重度创伤性脑损伤患者预后的影响因素研究*

章 奇，刘 苏，孙 丽，周小云，顾 琦，秦正积，沈光宇

(1 南通大学医学院康复医学教研室，南通 226001；2 南通大学附属医院康复医学科；3 南通大学公共卫生学院)

创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是影响人类健康的常见疾病之一，在全世界范围内均具有较高的发病率和死亡率[1]。尽管诊疗水平在不断提高，轻度颅脑损伤患者可安全出院且遗留较少的神经系统后遗症，然而中重度颅脑损伤患者死亡率高，并发症多，幸存者常遗留认知、运动、言语和心理等方面不同程度的功能障碍，生活质量普遍较差[2]，给患者家庭和社会带来巨大的经济损失和沉重的精神负担[3]。影响TBI患者预后的因素很多，本研究旨在观察影响重度TBI患者预后的重要因素，为评估患者的预后、调整治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为一项回顾性研究，纳入患者共81例。纳入标准：2012年1月1日—2018年12月31日于南通大学附属医院康复医学科行康复治疗的住院患者；入院诊断中有“创伤性脑损伤”、“脑外伤”、“蛛网膜下腔出血”等明确的TBI分型名称；入院格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)为3～8分；受伤时年龄≥18岁；入院后均予常规康复综合治疗。排除标准：患有其他中枢神经系统疾病，可能与TBI所致疾病症状混淆的；患有呼吸衰竭、心力衰竭等严重威胁生命的基础性疾病；合并肝、肾、心等严重功能不全，严重影响患者预后者。81例中男59例(72.8%)，女22例(27.2%)；平均年龄(52±14)岁；受伤至转入康复科的平均时间为(50±46) d ；平均住院天数为(54±44) d；职业记录明确44例(54.3%)，其中农民和工人是主要的受伤人群，分别为14例(17.3%)、13例(16.0%)，退休者次之，为8例(9.9%)，学生、职员、个体户分别为4例(4.9%)、4例(4.9%)和1例(1.2%)；交通事故伤54例(66.7%)，摔倒12例(14.8%)，高处坠落8例(9.9%)，钝物砸伤2例(2.5%)，其他5例(6.2%)。本研究已通过南通大学附属医院医学伦理委员会的审批(2019-K015)。

1.2 观察变量 以损伤3个月后格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS[4])为预后评定指标，将年龄[5-7]、性别[8]、入院GCS[9-12]、入院前脑积水[13]、受伤至入院天数[14]、康复医学科住院天数[15]、气管切开天数[16]、昏迷天数[17]、高血压病史[18]、入院双瞳对光反射异常[19]、脑积水分流手术[20]、手术史(去骨瓣减压术或和血肿清除术)[21]、脑积水[13]、癫痫[22-24]共14个变量纳入分析。

1.3 GCS评分 GCS评分包括3个亚组，分别为睁眼反应(1～4分)、语言反应(1～5分)、运动反应(1～6分)。3组分数相加得总分范围为3～15分，3～8分为重度昏迷，9～12分为中度昏迷，13～14分为轻度昏迷，15分为正常。

1.4 GOS评分 1分为死亡；2分为植物状态，患者有心跳和呼吸但无意识；3分为重度残疾，患者有意识，但认知、言语和运动有严重残疾，24 h均需他人照料；4分为中度残疾，患者有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活与社会活动中能勉强独立；5分为恢复良好，患者能正常生活，并可恢复可工作，但可有轻度后遗症。

1.5 统计学方法 采用SPSS V20软件进行统计学分析。对患者的一般资料进行描述性统计，以表示，分类变量以频数(频率) 表示；影响损伤3个月后GOS的因素预测采用单变量和多变量有序分类Logistic回归。本研究将单变量分析中P＜0.05和P＜0.2的变量均纳入多变量分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 与重度TBI患者损伤3个月后GOS相关的因素 本研究中患者损伤3个月后GOS仅包含2分、3分和4分，无0分和5分的病例。共14个变量纳入单因素分析，与GOS相关的因素有年龄、入院GCS、受伤至入院天数、气管切开天数、昏迷天数、高血压病史、入院双瞳对光反射异常、手术史和康复医学科住院期间并发癫痫共9个变量(P＜0.05)，见表1。本研究对损伤3个月后GOS无影响的因素有性别、入院前脑积水、康复医学科住院天数、脑积水分流手术和康复医学科住院期间并发脑积水共5项。

表1 单变量有序分类Logistic回归分析

2.2 影响重度TBI患者损伤3个月后GOS的独立风险因素 影响损伤3个月后GOS的独立风险因素有年龄、入院GCS、昏迷天数、住院期间并发癫痫(均P＜0.05)。其中较高的入院GCS得分为保护因素，年龄较大、昏迷时间较长和住院期间并发癫痫为危险因素，见表2。而在单变量分析中有统计学意义的受伤至入院天数、气管切开天数、高血压病史、入院双瞳对光反射异常、手术史等因素并非独立风险因素。

3 讨论

本研究对康复医学科住院的颅脑损伤患者进行了预后的影响因素分析，共收集了14个变量，单因素分析结果表明与GOS相关的因素有年龄、高血压病史、手术史、入院GCS、入院双瞳对光反射异常、受伤至入院天数、气管切开天数、昏迷天数和康复医学科住院期间并发癫痫。病理性的瞳孔对光反射提示预后不良，以往研究[19]也发现异常的瞳孔对光反射的TBI老年患者死亡率往往更高。重度TBI气管切开患者带管时间越长，其预后越差，对入院后6 d以内的重度TBI患者进行气管切开手术，同时气管切开患者在拔管条件具备时尽可能拔除套管，除了减少住院和重症监护病房的住院时间外，可改善患者预后[16]。本研究还发现有高血压病史、受伤至入院天数长、外伤后行去骨瓣减压术或血肿清除术提示重度TBI患者有可能预后不良。

表2 多变量有序分类Logistic回归分析

年龄、入院GCS、昏迷天数、住院期间并发癫痫不仅单因素分析显示与GOS相关，同时多因素分析表明这4个因素为独立危险因素，其中较高的GCS得分为保护因素。诸多研究[5-6]表明，与年轻的脑损伤患者相比，≥65岁老年颅脑损伤患者死亡率高，神经功能修复差。本研究纳入的患者年龄19～86岁，结果表明年龄越大，往往预后越差。黄建斌等[7]认为老年患者大脑代偿功能及内脏功能均减退，易发生生命体征不稳定，从而加重脑缺氧，导致脑水肿进一步加重，可能是老年人年龄与GOS有效率呈负相关的主要原因。随着医疗质量的改进、人类寿命的延长、生活方式的改善，老年颅脑损伤患者群也是越来越受关注的群体之一。在TBI患者神经系统的检查中，GCS是最重要的评估工具之一。入院时GCS分值是判断颅脑交通伤患者严重程度的重要标准，GCS分值的高低直接反映了患者的受伤严重程度，即GCS越低，损伤越重，预后往往较差[9-11]。本研究发现较高的GCS得分是预后的保护因素，分值越高，往往预后越好。同时，患者昏迷时间越长，其预后越差；有部分患者持续处于植物状态，GCS分值低，预后差。当然，一些气管切开或失语症的患者可能无法精确评估GCS，从而出现统计误差。创伤后癫痫在总人口继发性癫痫中占10%～20%，占所有癫痫的5%[25]。本研究发现81例患者住院期间发生癫痫10例(12.3%)。不同的损伤部位、损伤类型和损伤严重程度是TBI后癫痫的主要危险因素，癫痫发作本身对脑组织造成不同程度的损害，同时可引起颅内压增高、缺氧、脑水肿、脑出血、脑内代谢需求增加等一系列病理生理改变，及长期使用抗癫痫药物均会对患者认知功能和其他神经功能产生不利影响，最终使患者的预后变差[22-24]。本研究也已证实，住院期间并发癫痫为影响预后的独立危险因素。TBI后癫痫最早在损伤后1周内即可发现，最新的Meta分析[26]表明，早期预防使用抗癫痫药优于后期使用。

R.F.TIAN等[18]对278例去骨瓣减压术后TBI患者进行了13个变量分析，结果表明年轻的重度TBI患者、无慢性疾病史(包括高血压、糖尿病或心脏病史)、瞳孔直径＜4 mm、较高的GCS得分、未行气管切开史这5个变量均提示良好的预后，与本研究结果基本一致。影响预后的因素除了本研究发现的这些因素之外，还有高血糖、严重水电解质紊乱、神经炎症等均在一定程度上影响患者的预后[27-29]。

综上所述，众多影响因素的发生，直接或间接地反映了脑损伤的严重程度，也反映了脑损伤患者的预后。有些因素如年龄、入院GCS、既往病史等无法进行医疗干预，但有助于综合判断TBI患者的预后；有些因素在临床治疗中可以尽早干预，尽可能降低死亡率，控制并发症，提高患者的生存质量。但有些因素对预后的影响目前仍未形成统一定论。本研究为单中心回顾性研究，存在样本量不足，且仅观察了3个月的预后，有待于多中心、大样本量进一步研究证实。