Scott Triggers评分表与Munro量表评估手术患者压力性损伤的效果比较

史桂蓉，王晓慧，刘萍，冯晓岚，黄萍，张培培，姜丽萍

手术患者是压力性损伤(Pressure Injury，PI)发生的高危人群，研究表明手术患者压力性损伤发生率达15%[1]。手术患者压力性损伤目前没有统一的定义，多数研究者认为手术患者压力性损伤多在术后6 d内发生，以术后1～3 d最为多见[2-3]。手术患者压力性损伤风险评估是预防的第一步，选择有效的﹑正确的风险评估工具是评估的关键。目前使用最为广泛的是Braden量表，但其预测手术患者压力性损伤发生风险并不理想[4]；针对手术患者这一特殊人群，临床仍缺乏统一的风险评估工具。美国手术室护士协会官网(Association of Operating Room Nurses，AORN)发布了针对手术患者的两个压力性损伤风险评估工具，当前均仍处于临床验证阶段：一是Munro围术期患者压力性损伤评估(Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale，Munro)量表[5]；二是Scott手术患者压力性损伤(Scott Triggers Tool，ST)评分表[6]。本研究拟比较ST评分表与Munro量表对手术患者压力性损伤发生的评估效果，为临床护理人员选择合适的评估工具提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 收集2018年10月至2019年1月上海新华医院的外科手术患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；术前无压力性损伤；本次手术为患者住院期间第一次手术；住院时间≥3 d；择期手术者；知情同意参与本研究。排除标准：手术时间<1 h；患有皮肤病如系统性红斑狼疮、银屑病以及烧伤等存在皮肤损伤者。共纳入患者413例，其中男198例，女215例；年龄20～90(59.48±13.11)岁；Ⅰ、Ⅱ级手术49例，Ⅲ级手术154例，Ⅳ级手术210例；普外科160例，骨科59例，泌尿外科59例，神经外科77例，其他手术类型58例；手术时间65～560(192.04±86.54)min。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般资料调查表，主要包括患者的人口学特征(如性别、年龄、身高、体质量等)、手术相关的信息(如手术名称、手术时间、麻醉风险ASA评分等)以及压力性损伤发生的情况。②Munro量表[5]，本研究采用李冬雪等[7]汉化修订的中文版Munro量表，其具有良好的信效度[8]。中文版量表中BMI评分条目调整为WHO推荐的中国标准：18.5≤BMI<24为1分，24≤BMI≤28为2分，BMI>28或BMI<18.5为3分。量表包括术前、术中、术后3个阶段，每一阶段的评分累计进入下一阶段评分。该量表共15个条目，术前6个条目，评分5～6分为低风险，7～14为中度风险，≥15分为高风险；术中7个条目，术前评分及术中评分累计13分为低风险，14～24分为中度风险，≥25分为高风险；术后2个条目，术前、术中及术后评分累计15分为低风险，16～28分为中度风险，≥29分为高风险。③ST评分表[6]，为美国Scott教授建立手术患者压力性损伤预测模型，用来评估手术患者压力性损伤发生的风险。研究团队与Scott教授取得联系，获得ST评分使用的授权书。量表翻译采用Brislin双人翻译-回译模式[9]，中文版ST评分表包括年龄>62岁、麻醉风险评分(ASA评分)>3分或BMI<19或>40、血清白蛋白<35 g/L、手术时间>3 h共4个条目，每个条目均计1分，若评分≥2分则提示有压力性损伤发生风险。研究团队经过讨论，一致赞同依据WHO推荐的中国BMI划分标准，将原表中的BMI<19或>40调整为<18.5或>28[10]。

1.2.2资料收集方法 研究者使用评估工具对纳入的手术患者进行评估，同时借助医院的电子信息系统进行客观指标的数据采集。ST评分表的评估时间为手术结束前，量表评估条目中“麻醉ASA评分”一项的评估需询问麻醉医生或查询麻醉系统进行确认。Munro量表的术前评估时间为术前24 h内，术中评估时间为手术结束(离开手术室之前)，术后评估时间为术后24 h内。问卷调查结束当场进行核查，以保证资料的完整性和可靠性。2名经过规范培训的研究者和1名伤口专科护士在手术结束后即刻至24 h内，对患者皮肤状况进行评估，并及时观察记录。当遇到可疑压力性损伤时，与另1名研究者共同判断，若存在意见不统一，则邀请伤口专科护士协助判断。压力性损伤判断标准：根据2016年压疮指南对压力性损伤的定义及分期，共包括Ⅰ～Ⅳ期，以及不明确分期的压力性损伤和深部组织损伤[11]。本研究共调查填写问卷430份，回收有效问卷413份，有效回收率96.05%。

1.2.3统计学方法 应用SPSS23.0和Medcalc软件对数据进行统计学分析，采用ROC曲线分析不同压力性损伤风险评估工具在手术患者中的预测作用，计算ROC曲线下面积(AUC)和95%CI，分析不同评估工具的预测能力。使用Medcalc软件计算相应的灵敏度、特异度和Youden指数，以Youden指数最大值确定最佳临界值。利用Bayes判别分析两种评估工具预测压力性损伤发生风险的准确性。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1手术患者压力性损伤发生情况 本研究413例手术患者共有43例(10.41%)发生压力性损伤，其中Ⅰ期32例(74.42%)，Ⅱ期11例(25.58%)。

2.2手术患者压力性损伤组及非压力性损伤组临床特征比较 见表1。

表1 手术患者压力性损伤组及非压力性损伤组临床特征比较

2.3两种量表的ROC曲线分析 本研究以手术结束24 h内是否发生压力性损伤为因变量，以两种量表评分作为自变量，应用ROC曲线判断不同量表的预测效度。ROC曲线分析结果显示，ST评分表与Munro量表曲线下面积分别是0.626(95%CI：0.578～0.673)、0.670(95%CI：0.622～0.715)，两者比较差异无统计学意义(Z=1.011，P=0.312)。两评估工具的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表2。

表2 两种量表的曲线下面积及对应的检验效能

2.4两种量表评估手术患者压力性损伤的准确度 以压力性损伤发生与否作为因变量(发生=1，未发生=0)，分别以ST评分表得分、Munro量表得分作为自变量，进行Bayes判别分析，采用交叉验证法对函数进行检验，得到Munro量表与ST评分表的正判率，判别分析结果见表3。

表3 Munro量表与ST评分表对手术患者PI预测的判别分析

3 讨论

3.1手术患者压力性损伤发生的特征 本研究结果显示，手术患者压力性损伤的发生率为10.4%，与既往研究报道基本一致[1，12-13]。表1显示，PI组手术时间显著长于非PI组，Schoonhoven等[13]也发现，对于手术时间≥4 h的患者，手术压力性损伤发生率可高达21.2%，长时间压力作用导致皮肤组织缺血缺氧，皮肤组织损伤的概率增加。虽然本研究两组年龄无统计学差异，但多项研究报道高龄是增加患者压力性损伤风险的一个重要因素，随着年龄增大，皮肤老化松弛，对压力的耐受力降低[2，14]。美国Scott教授发现了5个与手术压力性损伤发生有关的主要变量，制定了预测手术患者压力性损伤的ST评分表，减少了主观判断的误差，具有一定的客观性和准确性。Munro量表包括了术前、术中以及术后阶段评估，体现了连续性评估的特点。本研究结果显示，PI组的ST评分和Munro量表得分显著高于非PI组(均P<0.01)，表明两种量表均能评估压力性损伤发生风险。目前该两种评估工具虽然均未在国内医院得到应用，但有助于临床护士进一步了解手术患者压力性损伤发生特征，积极评估患者身体状况，尽早采取干预措施，降低其压力性损伤的发生。

3.2Munro量表与ST评分表评估效能比较 采用ROC曲线作为判断诊断工具诊断价值的方法，曲线下面积AUC越大，代表诊断价值越高。研究结果显示，ST评分表与Munro量表的最佳临界值分别是2.5和23.5，ST评分表最佳临界值高于原表推荐的临界值2分。贾静等[15]对111例外科手术患者进行评估，报道Munro量表的最佳临界值为29，高于本研究结果，可能与手术种类及样本量的差异有关。ST评分表与Munro量表曲线下面积相近，分别是0.670、0.626，Munro量表的AUC稍高于ST评分表，但两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种评估工具总体预测能力相近。从量表使用的便捷程度考虑，Munro量表共15个条目，内容较为繁琐，如“低血压”条目需要计算血压波动情况，增加了护士工作量，且包含了部分主观指标，如潮湿、移动能力等，而ST评分表包括4个主要的客观指标，使用更加简便和准确。

评价预测能力的指标还包括灵敏度和特异度，本研究结果显示，ST评分表和Munro量表的灵敏度和特异度分别是34.88%、82.43%和83.72%、42.97%，提示ST评分表正确筛选患者不发生PI的能力较高，而Munro量表更适用于筛选PI易发生的患者。提示今后使用ST评分表和Munro量表评估时，应综合考虑可能出现的误诊和漏诊情况。ST评分表的阳性预测值稍高于Munro量表，分别是18.80%和14.60%，阴性预测值分别是91.60%和95.80%。总体上阳性预测值均较低，阴性预测值均较高，由于预测值除了与灵敏度、特异度有关，还与检测人群的患病率有关，考虑可能由于纳入的对象较为广泛，导致PI的发生相对较低。

3.3ST评分表与Munro量表评估准确性比较 本研究采用判别分析方法对两种评估工具的评估效果进行比较，判别分析的核心评价指标是评判准确度。Bayes判别分析是基于已知的先验概率去推断后验概率，其理论基础比Fisher的典型判别分析更具有统计理论支持。表3结果显示，ST评分表和Munro量表的判断符合率达到89.60%和89.80%，表明两种评估工具对手术患者压力性损伤均具有良好的判别效果。

4 小结

本研究比较了ST评分表与Munro量表对手术患者压力性损伤的预测效果，结果显示两种评估工具总体的评估效果相近，但从两种评估工具使用的便捷程度考虑，Munro量表条目为主观与客观内容相结合，部分条目需进行计算，评估较为繁琐，一定程度上会增加临床护士的工作负担；ST评分表相对简便客观，在临床工作中使用较为方便。本研究结果显示两种评估工具AUC较低(均<0.7)，表明诊断价值不高，可基于国内手术患者的特点进一步完善这两个量表；且本研究样本来源于单中心，样本的代表性可能存在局限，未来还需要进一步扩大样本量，探讨评估工具的条目以及临界值划分的合理性。