髓内外联合固定治疗股骨干骨折合并股骨远端C型骨折

侍朋举，孙柏山，张瑞杰，王建生，齐巍，马爱国，赵刚

(河北省唐山市第二医院创伤一科，河北 唐山 063000)

随着交通运输业及建筑业的迅猛发展，因高能量损伤导致的严重复杂骨折患者逐年增多，其中股骨干骨折合并同侧股骨髁骨折临床较为常见。交锁髓内钉由于稳定性好，固定可靠，目前已成为成人股骨干骨折髓内固定的首选方式。AO分型中股骨远端C型骨折由于涉及到关节，手术需达到解剖复位，切开复位接骨板固定是其主要固定方法[1]。这种损伤发生于同侧肢体，任何单一固定方法均有其局限性，临床中处理较为棘手，为此选择一种既要损伤小、骨折复位好，又要骨折端稳定，实现早期功能锻炼的内固定方法尤为重要。我院于2015年1月至2017年12月，采用髓内钉结合锁定板行髓内外联合固定治疗股骨干骨折合并股骨远端C型骨折患者12例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)同侧股骨干骨折合并股骨远端骨折累及关节面患者；(2)年龄>18岁，骨骺已闭合患者；(3)不合并重要神经、血管损伤；(4)患者对治疗方案知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)AO分型中股骨远端A型及B型骨折；(2)合并重要神经、血管损伤；(3)病理性骨折患者；(4)资料不全和失访患者。本研究所有患者已通过唐山市第二医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

本研究共12例患者，其中男8例，女4例；年龄22～51岁，平均(37.5±9.3)岁；右侧下肢7例，左侧下肢5例；车祸伤8例，高空坠落伤2例，重物砸伤2例；股骨远端骨折按AO分型：33C1型4例，33C2型5例，33C3型3例；受伤至手术时间5～16 d，平均(9.5±3.4)d。

1.2 手术方法 所有患者均采用椎管内麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上，常规消毒铺巾，手术分三步进行：(1)有限切开复位股骨远端C型骨折。取膝部前外侧切口，沿股外侧肌与股直肌间隙进入，切开髌外侧支持带，显露关节腔，清除血肿，探查膝交叉韧带及半月板损伤情况，酌情处理，内翻髌骨，屈膝位解剖复位股骨髁骨折，恢复关节面光滑，用克氏针及点式复位钳维持复位。(2)行髓内钉固定股骨干及干骺端骨折。采用顺行髓内钉还是逆行髓内钉取决于股骨干骨折的水平，若股骨干骨折位于小粗隆水平以远6 cm，采用逆行髓内钉固定，利用原膝外侧切口，进针点在髁间窝的顶点，侧位线上位于Blumensaat线的前方[2]，透视下经股骨远端骨折及股骨干骨折部位插入导针，直达小粗隆近端，股骨干骨折部位尽量避免切开，牵引床辅助下闭合复位，利用前后位及侧位影像确认导致位于髓腔内，依次扩髓后自开口插入逆行髓内钉，远端达关节面下0.8 cm左右，近端要达到小粗隆水平。若股骨干骨折位于小粗隆水平6 cm以内，采用顺行髓内钉，取大粗隆上纵行切口，劈开臀中肌，显露大粗隆，于大粗隆顶点开口后置入导针，透视下闭合复位使导针通过股骨干骨折及股骨远端骨折断端，导针位于髓腔中央，维持力线，依次扩髓后插入比扩髓器小1 mm的髓内钉，髓内钉远端要达到股骨髁骺线以近2～3 cm为宜，以保证随后股骨外侧锁定接骨板长螺钉的使用。连接髓内钉瞄准器，远近端各2枚锁钉固定完成静态锁定。(3)将长10～13孔股骨远端外侧锁定接骨板经膝外侧切口插入，肌肉下跨过股骨远端骨折及股骨干骨折断端，维持髁间骨折解剖复位下髁部采用4～6枚双皮质锁定螺钉固定，骨折近端因髓内钉占位，采用3～5枚单皮质锁定螺钉固定。术中摄X线片证实股骨干骨折及股骨远端骨折复位及固定均满意，脉冲盐水冲洗切口及关节腔。股骨远端骨折若骨质粉碎，存在骨缺损，取同侧髂骨骨条植骨，必要时内侧或前内侧补充重建板固定。检查膝关节腔无碎骨片残留后放置负压引流管，逐层缝合切口，包扎术毕。

1.3 术后处理 术后应用抗生素24～48 h，48 h内去除引流管，术后12 h开始皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓，术后2周拆线。术后依据血红蛋白纠正贫血。术后第2天指导患者进行足踝关节屈伸活动及股四头肌等长收缩活动，预防静脉血栓及肌肉萎缩。拔除引流管后在持续被动运动(continuous passive motion，CPM)机辅助下进行髋、膝关节功能锻炼，防止关节僵硬。术后6～8周扶拐保护下伤肢部分负重(<15 kg)功能锻炼，术后12周复查X线提示骨痂形成后逐渐弃拐至完全负重。

2 结 果

12例患者术后均获得随访，随访时间5～20个月，平均(15.0±5.5)个月。所有患者术中无重要神经血管损伤，术后切口均达到甲级愈合，均未发生切口感染、骨折不愈合、畸形愈合、内固定松动断裂、再骨折。骨折临床愈合时间为12～32周，平均(20.0±7.5)周。末次随访时膝关节功能按美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节评分标准进行评定，优8例，良3例，中1例，优良率91.67%。

典型病例为30岁男性患者，“车祸伤致股骨干骨折合并股骨远端C2型骨折”入院。入院后给予胫骨结节牵引，消肿、抗凝治疗，待病情平稳，伤后1周在全麻下行左侧股骨干骨折闭合复位髓内钉，股骨远端骨折有限切开复位接骨板联合固定手术，术后抗炎、止痛、抗凝对症治疗。术后伤口稳定即开始关节活动，辅助CPM机功能锻炼，术后12个月骨折愈合良好，伤侧髋膝功能恢复满意(见图1～4)。

图1 术前X线片示左股骨干近中1/3骨折合并股骨远端干骺端粉碎骨折，累及股骨髁关节面(C2型)。

图2 内固定术后4 d X线片示左股骨骨折对位、对线良好，股骨髁关节面解剖复位

图3 术后12个月X线片示骨折愈合良好

图4 术后12个月大体照示下肢功能恢复良好

3 讨 论

股骨干骨折合并股骨远端C型骨折属于下肢严重损伤，多为高能量暴力所致，骨折粉碎不稳定，股骨远端骨折断端累及关节面，且常合并局部软组织损伤或其他部位损伤，临床治疗较为棘手[3-4]。

针对同侧股骨干骨折合并股骨远端C型骨折的特点，其基本治疗原则：股骨恢复长度，维持下肢力线，纠正旋转移位，解剖复位股骨远端关节面，坚强固定髁间骨折，微创操作减少副损伤，内固定可靠能够为早期康复锻炼创造条件。

股骨干骨折的内固定选择目前一致认为交锁髓内钉是首选方法。由于髓内钉内固定是中心性固定，符合生物学固定原则，可获得良好的对位、对线，固定牢固，明显提高骨折愈合率[5]。同时它还具有创伤小、有效防止旋转、可早期负重、加快功能康复的优势，有利于患者早期重返社会。

目前临床上逆行髓内钉和接骨板对股骨远端骨折的治疗各有优缺点[6-8]。逆行髓内钉主要针对A型股骨远端骨折，可闭合复位，取得不错的临床效果；而对于B型及C3型复杂粉碎骨折或低位股骨髁骨折，逆行髓内钉固定困难，因为髓内钉的阻挡及固定方向限制使关节周围的碎骨块难以稳定的固定，应力集中容易导致髓钉断裂，同时手术置钉时容易导致骨折再移位，且通过关节进入髓腔，进一步破坏了关节面，增加了关节损伤。传统的接骨板如髁钢板、L型接骨板对股骨远端骨折的治疗因存在固定不确切、创伤大、骨不愈合率高、膝关节容易黏连、后期关节强直、固定失败等问题，临床目前应用不多[9]。当前股骨远端外侧锁定加压接骨板因符合生物学固定理念，临床应用较广[10-11]，它具有以下明显优势：通过外部支架套筒，可微创置入，保护骨折部位血运；解剖学设计，使复杂骨折复位变得容易；成角稳定机制，抗拔出能力强，锁定螺钉固定后可有效防止螺钉松动及退钉，有利于关节面骨折、粉碎骨折或骨质疏松性骨折的固定；股骨髁内锁定钉可以形成有效支撑，抗弯曲，抗旋转；牢固的锁定功能，为骨折稳定提供支持，有利于早期膝关节功能锻炼。所以股骨远端锁定接骨板是治疗股骨远端C型骨折的良好选择。Ehlinger等[8]总结了各项技术的适应证，认为接骨板可以应用于各种骨折，而逆行髓内钉更适用于治疗关节外骨折。

由于股骨干骨折合并同侧股骨远端C型骨折伤及膝关节，关节面受累，同时股骨干及干骺端均存在骨折，损伤重，任何单纯一种内固定物，均达不到骨折稳定、早期功能锻炼的目的。基于髓内钉治疗股骨干骨折及锁定接骨板治疗股骨远端骨折均具有微创、固定可靠的优点，同时锁定接骨板具有可单皮质固定的优势，本研究中应用髓内钉及股骨外侧锁定接骨板，采用髓内、髓外联合固定治疗12例股骨干合并同侧股骨远端C骨折患者，均取得满意的复位固定效果。临床操作中应注意以下事项：(1)股骨远端C型骨折的股骨髁关节面暴露要充分，以达到关节面的解剖复位，其余股骨干骨折及干骺端骨折采用微创经皮钢板内固定术技术，有利于减少出血，保护骨折端血供。(2)髓内钉应扩髓后置入，选用直径更大主钉，增加稳定性，扩髓后有利于骨折愈合。髓钉主钉以长钉为主，若髓钉太短，不能跨越干骺端骨折断端，则无法防止骨折断端摆动，固定不确切，同时髓钉末端距骨折断端太近，不能有效固定骨折，容易内固定失效[12]。(3)在使用逆行髓内钉时，注意插入深度，过深可能限制交锁螺钉拧入，过浅则使针尾突出于关节面，可能导致髌股关节面磨损、疼痛[12]。同时注意股骨外侧锁定接骨板末端不能与髓钉末端平齐，特别是接骨板锁定钉与髓内钉锁钉应有一定距离，避免局部应力集中。(4)股骨髁关节面的固定以锁定接骨板长螺钉为主，髓内钉锁钉为辅，所以顺行髓内钉远端距干骺线2～3 cm为宜，保证锁定接骨板的长螺钉通过，有效固定股骨髁骨折块。逆行髓内钉时即可利用交锁螺钉稳定股骨髁骨折块，同时锁定接骨板螺钉大部分可从髓内钉上下方通过，达到全长的固定效果。(5)选用较长的锁定接骨板和较少的螺钉固定，近端单皮质固定，远端双皮质固定，骨折断端留出2～3个钉孔，避免应力集中。(6)关于两种内固定物的置入顺序，建议在解剖复位股骨远端关节面并有效维持复位的情况下，首先置入髓内钉，恢复下肢力线及长度，有利于随后接骨板的置入，避免内固定物遮挡，缩短手术时间。(7)股骨远端C型骨折损伤重，若造成干骺端骨质缺损，应充分植骨，必要时内侧置放重建接骨板增加稳定性[12-14]。(8)术后早期采用CPM机进行膝关节康复训练，有利于关节活动度恢复。

股骨干骨折合并同侧股骨远端C型骨折具有伤情严重、类型复杂、临床治疗难度高的特点，髓内钉结合股骨外侧锁定接骨板联合固定能将髓内、髓外固定的优势结合起来，充分利用这两种内固定均可微创置入的优势，既解剖复位了关节面，又有效稳定了骨干部骨折，手术固定简便可靠，内固定松动、失效的风险小，创伤小、骨折愈合率高、肢体功能恢复好，术后可以早期康复锻炼，为治疗此类骨折提供了一种临床选择。但本研究尚存在一些不足之处，研究方法为回顾性分析，且缺少对照组、病例数偏少、随访时间短，仍需要进行大样本量的前瞻性随机对照试验进一步验证其疗效。