置管引流联合医用胶治疗胸腔内吻合口瘘9 例

王刚刚，蒋利强，王 云，任葆胜，赵进委

内镜下多种方法，包括应用医用生物胶、钛夹、缝合装置、覆膜支架植入和腔内真空装置被用来治疗胸腔内吻合口瘘，各种疗法使用范围及效果不一，至今尚无理想的治疗方案[1]。在临床实践中，内镜下用医用生物胶封堵治疗胸腔内吻合口瘘为一种较为有效的方法，但内镜下封堵一次性成功率较低，常需要反复操作[2]。2016 年8 月至2018 年5 月，对9例食管癌或胃癌术后胸腔内吻合口瘘的患者，我科采用DSA 引导下置管引流联合α-氰基丙烯酸正丁酯改良胶（Glubran 2）封堵治疗，效果理想，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2016 年8 月至2018 年5 月，我科治疗9 例食管癌或胃癌术后胸腔内吻合口瘘的患者，其中男7例，女2 例，年龄61～78 岁，中位年龄71 岁。7 例吻合口瘘发生于术后1 周内，1 例发生于术后15 d，1 例发生于术后化疗后3 个月。临床表现有呛咳、高热、胸闷胸痛、心侓不齐、急性病面容。胸腔闭式引流出现脓性液体、气体。X 线胸片和肺部CT 提示胸腔积液、液气胸、肺部感染、肺部及纵隔包裹性积液。血液学检测提示白细胞计数增高和中性粒细胞百分比明显升高，水、电解质紊乱。所有病例均于DSA 下透视下口服泛影葡胺（金陵药业股份有限公司：浙江天峰制药厂）多角度造影确诊。

1.2 方法

1.2.1 DSA 引导下经鼻三腔喂养管置入 患者仰卧于DSA 床上，利多卡因胶浆表面麻醉后，将患者头偏向右侧，转动C 型臂充分暴露鼻咽部，然后在导丝引导下将导管插至十二指肠。交换260 cm 的加硬导丝，固定导丝，退出导管，用石蜡油涂抹三腔喂养管（Freka Trelumina，Fresenius Kabi Ltd，德国）外壁、冲洗内腔后，将三腔喂养管沿导丝缓慢插入，注射对比剂确认三腔喂养管远端的位置，远端位于小肠内行肠内营养，胃肠减压管位于近瘘口处行胃肠减压，确认导管无折叠或打折后，用胶布固定三腔喂养管于鼻背部。

1.2.2 DSA 引导下引流管置入 透视下在单弯导管及导丝配合下，经一侧鼻腔插入食管，轻探进入瘘口处。经导管抽取适量的脓腔液体送细菌培养及药敏试验。经导管适量加压注射泛影葡胺以显示瘘腔全貌和部分分隔的腔室。引入交换导丝，将4 F～16 F 导管（COOK 公司）置入瘘腔中，头端放置于瘘腔最低位，外固定引流管行负压引流并定期冲洗。透视下注射泛影葡胺，根据对比剂聚集情况，更换或调整胸腔闭式引流管，保证充分引流。

1.2.3 注射Glubran 2 胶封堵瘘口 置管引流管后每天观察记录瘘腔引流管引流液性质及引流量，引流量＜10 mL/d 行造影复查，造影复查提示瘘口＜0.5 cm 并有瘘道形成，在4 F 单弯导管及导丝配合下，轻探进入瘘道近内瘘口处，注射对比剂确认，稍后撤导管后将Glubran 2 胶（1 mL/支，意大利GME 公司）和碘化油（10 mL/支，山东烟台）按1∶3混合后，边退导管边注入，使瘘道封闭，根据窦道大小使用Glubran 2 胶与碘化油混合液0.5～2 mL封堵。封堵完成后，口服泛影葡胺造影复查并多角度观察。

2 结果

全部病例均经造影确诊为胸腔内吻合口瘘，造影时见对比剂于纵隔及胸腔内聚集，瘘口大小为0.5～1.5 cm，其中3 例见支气管显影。所有患者均在DSA 引导下成功置入三腔喂养管及引流管，经2～5 d 引流后感染症状得到控制。经抗感染、营养支持等治疗后精神及营养状态明显好转。引流2～3 周后复查提示瘘口缩小、瘘道形成。1 例食管气道瘘患者经引流后瘘口明显缩小，支气管造影时未见显影，考虑瘘口愈合，拔管恢复进食。1 周后再次出现呛咳，复查造影提示瘘口扩大，再次引流，瘘道形成后Glubran 2 胶成功封堵。所有患者均一次封堵。封堵技术均获成功。造影和封堵时间在15～25 min，患者无明显不适反应。封堵术后患者观察1 周后正常进食，拔出三腔喂养管及引流管后治愈出院。瘘口愈合时间18～54 d，中位时间35 d。图1。

图1 吻合口瘘封堵过程

3 讨论

胸腔内吻合口瘘为食管癌及胃癌术后严重并发症之一，此类患者术后死亡风险增加3 倍，病死率可高达60%[3]。据报道，食管癌术后吻合口瘘发生率3%～25%，胃癌术后吻合发生率3%～11%[4]。少数学者建议胸内吻合口瘘早期积极再次手术探查，行修补或吻合口重建术，但再手术也伴随着较高的并发症发生率和高病死率，目前多倾向于保守治疗[5]。

传统的以引流为主的保守治疗为更好的选择。引流方法主要包括“老三管法”及“新三管法”，“老三管法”指胸腔内引流管、胃肠减压管及肠内营养管的联合使用，“新三管法”指经瘘口放置的瘘腔内引流、胃肠减压管和肠内营养管的联合使用。尹国文等[6]报道“老三管法”平均治疗时间（54.6±7.9） d；“新三管法”平均治疗时间（31.0±8.1） d。Hu 等[7]报道“新三管法”平均治疗时间为39.7 d，“老三管法”为77.5 d。传统的保守治疗住院时间较长，部分患者瘘口无法愈合，虽经积极治疗，病死率仍然可高达25%[8]。因此，寻找积极有效的治疗方案对此类患者至关重要。

覆膜食管支架被广泛应用于封堵术后吻合口瘘，但是支架置入后存在支架移位、再取出困难的问题，此外支架压迫可产生局部缺血水肿反而影响瘘口的闭合，更严重的并发症为支架通过食管壁侵犯主动脉导致致命性大出血[4]。内镜下钛夹及缝合常因周边组织炎症水肿导致治疗失败[9]。近年来腔内真空负压吸引被用来治疗术后吻合口瘘，报道成功率为86%～100%，但仅见于小样本的病例报道[10]。

医用生物胶封堵术后吻合口瘘为一种有效的治疗方法。目前多采用内镜下注射医用生物胶封堵治疗，但封堵前未经过引流，此时瘘口较大且内镜下对瘘道的内外口很难准确掌控，一次治疗很难成功，治疗成功率低，许多病例需反复多次封堵治疗，这无疑增加了患者的痛苦及经济负担。Kotzampassi 等[2]报道内镜下医用生物胶封堵治疗63 例吻合口瘘的患者，其中61 例获得成功，成功率96.8%，但需要多次封堵治疗，医用胶用量最多达到36 mL。根据文献报道，采用医用胶封堵吻合口瘘的成功率受瘘口大小的影响，瘘口直径小于5 mm，堵瘘成功率可达到86%[11]。而内镜很难进入小于5 mm 的瘘口。陆游等[12]报道“两管法”联合纤维蛋白黏合剂治疗食管癌术后吻合口纵隔瘘13 例，在充分引流的基础上于瘘腔内注射纤维蛋白黏合剂均1 次性封堵成功，纤维蛋白黏合剂用量为2.5～5.0 mL。董江南等[13]在DSA 引导下通过导管导丝进入窦道用Glubran 2改良胶封堵术治疗胃肠术后肠外瘘15 例，14 例一次封堵成功，1 例3 个月后复发，再次封堵后治愈。他们认为DSA 下经导管注入医用生物胶，由于能准确无误地封堵自内口至外口整个窦道，成功率较高，且不易复发。

本组患者通过DSA 导引下，通过4 F 单弯导管及导丝配合下轻探可进入瘘道内口，通过注射对比剂确认后，采用逐步退管逐步推注Glubran 2，能准确无误地封堵自内口至外口整个瘘道，相较胃镜下盲目注射医用胶提高了治疗成功率，同时可提高患者的耐受性。其优点为：①导管导丝经鼻腔进入瘘道，相较胃镜操作提高了患者耐受性；②全程透视并通过注射对比剂的方法，可准确判断瘘口及瘘腔情况；③堵瘘时机选择在瘘口小于5 mm 并有瘘道形成时，保证了一次治疗的成功率，降低了医用胶的用量，节省了医疗成本。

目前治疗胸腔吻合口瘘方法众多，如何选择更科学、合理、有效的技术方法，值得进一步研究探讨。DSA 下置管引流联合医用胶治疗胸腔内吻合口瘘可以提高瘘口封堵成功率，有效促进瘘口愈合，为一种有益的尝试。本研究样本量少且缺乏对照组，有待后续更进一步研究。