甲状腺良性结节的治疗及甲状腺癌的外科治疗

□于文斌

甲状腺结节在人群中发生率很高，有报道称体检中甲状腺结节发生率可高达80%，其中大部分是不需处理的良性结节，少数会发展为需要手术处理的甲状腺良性结节或甲状腺癌。甲状腺良性结节是近几年被过度治疗非常严重的疾病，甚至很多三甲大医院手术的甲状腺患者中，甲状腺良性结节也占到80%～90%，真正需要手术的甲状腺良性结节所占比例很低，而手术后的甲状腺良性结节患者得到的好处可能远小于坏处。

甲状腺癌是目前发病率增长最快的实体恶性肿瘤。我国癌症登记中心的2012年年报显示，城市人群中甲状腺癌位居癌症患病的第4位。甲状腺癌治疗效果较好。美国2003—2009年调查数据显示，甲状腺癌5年存活率为98.2%；2014年欧洲发布的统计数据显示，甲状腺癌5年存活率为86.5%。尽管我国部分三甲医院调查数据显示甲状腺癌5年存活率 ∨90.0%，但2014年国家癌症中心发布的最新数据中，甲状腺癌5年存活率仅为67.5%，同欧美还有很大差距。治疗不规范尤其是手术指征不规范是最主要原因。

因此，我们有必要好好谈一下甲状腺良性结节的治疗和甲状腺癌的手术治疗。

甲状腺良性结节及甲状腺癌的术前诊断

1.临床检查：通过体检、自检或他人发现颈前区肿物/甲状腺区肿物；颈部有肿大淋巴结，且是甲状腺癌常见转移部位；远处转移如果考虑来源于甲状腺。头颈专业医生通过临床检查可发现70%左右的甲状腺癌患者，是发现早期甲状腺癌的重要途径。

2.辅助检查：①B超检查：是一种特异性高、无创伤、无痛苦、可重复多次的检查方法，高频B超可发现3毫米以上的肿物，如发现肿物界不清、包膜不完整、肿物内部不均质、有丰富血流、细沙砾钙化、有乳头结构等均提示甲状腺癌。②CT和MRI：主要用于了解甲状腺肿物与周围组织器官的关系，是否侵犯气管、食管和颈部大血管，了解颈部有无转移淋巴结等。③核素扫描：用于了解甲状腺肿物的吸碘功能，甲状腺癌一般为冷结节或凉结节，但良性肿物出现钙化、囊性变、出血、癌变均表现为冷结节，与癌无法鉴别，近年在肿瘤专科医院已不推荐作为常规检查。

3.病理诊断：通过穿刺细胞学或组织学检查可术前了解甲状腺肿物的性质。

甲状腺良性结节的治疗

1.哪些良性结节需要手术？①出现与结节明显相关的局部压迫症状。②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者。③肿物位于胸骨后或纵隔内。④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。④因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。2015全球甲状腺结节指南（美国甲状腺协会制定的指南）建议4cm以上的行手术。结合国人身材情况和自己临床经验，国人一般3cm以上会影响外观或出现症状，故建议3cm以上的患者可考虑手术。

2.良性甲状腺结节的非手术治疗。应该说，没有达到手术指征的非炎性甲状腺结节都可以不做任何处理，定期观察就行，每半年至一年复查一次即可。良性结节对人体没有任何影响，有些甚至是人体功能需要的。如治疗对甲状腺功能造成不良影响，最主要是甲状腺功能低下，需要终生吃药补充甲状腺功能，得不偿失。

①药物治疗：目前没有任何一种推荐的特效药物能将甲状腺结节全部消除。

②消融治疗：最近几年国内消融治疗很热门。直至2015年，美国FDA仍不允许射频治疗应用在甲状腺肿物，我个人认为良性结节射频治疗的指征要严格掌握：对于单发持续增大的结节，可以考虑射频；多发结节要权衡结节是否能全部消除，大的结节消除，小的结节会有残留，由于射频造成正常甲状腺组织的减少，甲状腺功能受损，小的结节会代偿加快增大，很快会成为明显的结节。射频范围过大也会造成甲状腺功能低下，需要终生吃药。

③瘤内无水酒精注射：对于一些囊实性肿物，可以考虑瘤内无水酒精注射，2015年全球甲状腺结节指南也推荐，但符合指征的患者不多，国内开展此技术的也很少。

甲状腺癌的手术治疗

甲状腺癌中90%以上为分化型甲状腺癌，它起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，这两类甲状腺癌发展慢，治疗效果好，手术是最主要的治疗方式，大多数可以达到根治。本文我们主要谈一下分化型甲状腺癌的手术治疗。

分化型甲状腺癌的治疗非常强调建立在正确的初次诊断基础上进行的遵循肿瘤外科原则的正确、有效、合理、充分的治疗。美国甲状腺协会推荐的治疗原则是接受程度最高的，原则如下：

1.对于甲状腺癌直径 ∨4cm，合并甲状腺腺外浸润，或有明显淋巴结转移，或远处转移者，初始手术方案应包括甲状腺全切切除术以及清除相应的癌肿侵犯淋巴结组织和转移灶。

2.对于甲状腺癌直径1～4cm，不合并腺外浸润，并且术前检查淋巴结没有转移的病人，初始手术方案可行双侧切除或单侧切除（腺叶切除术）。甲状腺腺叶切除术，对于低风险的乳头状癌和滤泡癌初始治疗是足够的。

3.在反复行细针穿刺及联合分子标记物检查均无法诊断，病人又存在甲状腺癌高危因素及恶性高风险超声特征等影像学表现时，才考虑手术行腺叶切除术而不是肿物剜除术协助诊断，而对侧腺体合并甲状腺结节时可以行双侧甲状腺全切除，但当对侧腺体结节并不考虑恶性时并不推荐行双侧甲状腺全切除。

世界卫生组织（WHO）把甲状腺微小乳头状癌定义为肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。近年，这一类型甲状腺癌增速最快且所占比重逐渐上升，其诊治的争议日益凸显。

甲状腺微小乳头状癌手术治疗的适应证（有符合下列任一条高危因素的甲状腺微小乳头状癌患者均建议行手术治疗）：①青少年或童年时期颈部放射暴露史。②甲状腺癌家族史。③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移。④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）。⑤病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）。⑥穿刺标本检测BRAF-V600E基因突变阳性。⑦癌灶短期内进行性增大（6个月内直径增大超过3mm）。

甲状腺微小乳头状癌手术治疗的相对适应证：①癌灶直径≥6mm。②多灶癌。③尤其双侧癌。④患者心理负担大，要求手术。⑤促甲状腺素（TSH）水平持续高于正常。

而以下情况的甲状腺微小乳头状癌则可以考虑密切观察：①非病理学高危亚型。②肿瘤直径≤5mm。③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯。④无淋巴结或远处转移证据。⑤无甲状腺癌家族史。⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史。⑦患者心理压力不大、能积极配合。满足以上全部条件的患者可建议密切观察，同时具备①～⑥属于低危未成熟甲状腺微小乳头状腺癌（PTMC）。观察间隔：初始观察周期可设为3～6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤直径增大超过3mm。②发现临床淋巴结转移。③患者改变意愿，要求手术。

甲状腺良性结节在人群中高发，手术应慎重。手术是甲状腺癌的最重要的治疗手段，掌握好手术指征，采取正确的术式，才能获得好的治疗效果。