嗜酸性粒细胞数量对儿童病毒性肺炎早期诊断的临床意义

靳欢欢，杨梅通讯作者)

(1.承德医学院，河北 承德；2.保定市第一中心医院，河北 保定)

0 引言

儿童特别是婴幼儿，由于全身脏器均未完全发育，尤其是其免疫系统还没发育完整，从母体、自身产生和外界食物获得的免疫力有限，皮肤、呼吸系统等都对外界极其敏感，一旦免疫力降低，就会并发各种感染，在冬季，以呼吸道疾病最为多发[1]。肺炎是儿科临床中最常见的一种呼吸道疾病，病毒感染性肺炎在肺炎中所占的比例又是最多的一种，它起病急、发病快，病情变化较快且复杂，并发症较多，一旦临床诊断不及时，用药没有针对性，将错过其最佳诊治时间，很容易进展成重症感染性肺炎，从而严重威胁患儿身体健康和生命安全[2]，造成病情延误和迁延。调查研究显示[3]，病毒性肺炎在感染性肺炎所占比重可达到56.1%，支原体感染可占16.9%，细菌性感染则占12.0%。病毒感染性肺炎是冬季引起小儿呼吸道疾病最常见的病原体，临床中病毒性肺炎与普通肺炎的所做的实验室检查无明显不同，只是炎症指标有轻微差异，目前尚无相关文献显示嗜酸性粒细胞与病毒感染性肺炎之间的关系。本研究通过检测病毒性肺炎及非病毒的其他肺炎患儿血清嗜酸性粒细胞正常数量及嗜酸性粒细胞数量减低作比较，并且比较普通病毒肺炎及重症毒性肺炎的嗜酸性粒细胞数量，判断嗜酸性粒细胞数量变化的规律，更好地指导临床医生对病毒感染性肺炎的的早期判断，更好的针对性的进行临床治疗。

1 对象与方法

1.1 入组对象

病例组纳入标准：(1)选取时间为2018 年10 月1 日至2018 年12月31日在保定市第一中心医院儿科住院的儿童，1个月＜年龄＜14岁，按照诸福堂实用儿科学的诊断标准[4]，胸片或者肺部CT 提示为肺炎，并结合临床症状诊断为小儿肺炎，并收住本院住院部住院的儿童，男女均可；(2)所有入组对象在入院前后的呼吸道病毒7 项检查中任何一项检测阳性，并排除合并其他肺部感染[5]。

排除标准：(1) 临床上有咳浓痰等合并细菌感染的表现，痰培养结果在排除污染的情况下提示能培养出病菌(呼吸道正常菌群情况下除外)，血象提示嗜中性粒细胞明显核左移或有中毒颗粒等[6]；(2) 有心、脑血管疾病并发者；(3) 患儿已经确诊或者怀疑有先天性免疫缺陷者；(4)近半年有糖皮质激素及免疫调节剂应用病史者；(5)入院近期感染有相关影响嗜酸性粒细胞数量变化的相关疾病，如过敏性疾病、皮肤病、风湿性疾病等；(6)嗜酸性粒细胞检测前3 周有明显异常史。

观察组患儿经病原微生物检查后，根据病原菌的差异[9]，将90例肺炎患儿的感染类型分为病毒感染、支原体感染及细菌感染，其中病毒感染性肺炎53 例，男性24 例，女性29 例，年龄1 月-10岁，平均(2.124±0.2539) 岁，病程4～16 天，平均病程7.98±3.23天；细菌感染性肺炎17 例，男性10 例，女性7 例，年龄2 月-7 岁，平均(1.8224±0.5769)岁，病程4～19 天，平均病程9.33±3.57 天；支原体肺炎组20 例，男性10 例，女性10 例，年龄2 岁-11 岁，平均(6.5055±0.5778)岁，病程6～21 天，平均病程8.63±2.92 天。

1.2 分组及步骤

所有的患者入院前或入院后均需行呼吸道病毒检测，先根据呼吸道病毒检测结果，分为感染病毒性肺炎组及非病毒感染组；非病毒感染组包括细菌性肺炎组和支原体肺炎组[细菌性肺炎与病毒性肺炎参考儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 年修订版)][7]；所有病例均行痰培养及血常规检查。对照组和试验组的所有的受试儿童在空腹6h 后，由医护人员抽取静脉血2-3mL 于含抗凝剂的真空采血管中，在有效时间内采用全自动血细胞分析仪测定其中EOS 数量(入组的所有儿童都要求在入院24 小时内完成抽血)。

1.3 结果观察

通过比较病毒性肺炎组、细菌性肺炎组及支原体肺炎组血常规中嗜酸性粒细胞数量的多少，并通过分析病毒性肺炎组嗜酸性粒细胞的正态分布，查看嗜酸性粒细胞数量减少在病毒性肺炎诊断中的诊断意义。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料采用均数±标准差表示，配对组间比较采用配对样本t 检验；多组间比较采用单因素方差分析，非正态分布资料不能进行数据转换的采用秩和检验(检验水准均为α=0.05)，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较病毒性肺炎组、细菌性肺炎感染组及支原体肺炎组血常规中嗜酸性粒细胞数量。其中病毒性肺炎血常规中嗜酸性粒细胞数量减少的最多(表1)，3 组患儿血常规中嗜酸性粒细胞计数不同，均值存在明显差异；病毒感染性肺炎患儿血常规中嗜酸性粒细胞数量平均值明显降低，(X=0.0126±0.0175*109，P=0.000)并且低于正常范围,及嗜酸性粒细胞数量降低阳性率(P=0.000 P＜0.01)均高于非病毒感染性肺炎组，符合正态分布，有统计学意义；3组患儿血常规中嗜酸性粒细胞计数不同，均值存在明显差异，嗜酸性粒细胞减少有助于儿童病毒感染性肺炎的早期诊断(表2)。

表1 3 组肺炎血常规中嗜酸性粒细胞的数量(109/L)

?

表2 三组肺炎间嗜酸性粒细胞数量的比较(109/L)

3 讨论

呼吸道疾病为儿童最常见的感染性疾病，肺炎又是婴幼儿冬季发病的主要疾病，本文中按照感染的病原体类型，将肺炎分为支原体肺炎、病毒性肺炎及细菌性肺炎。支原体、病毒和细菌等微生物都可以通过呼吸道进入机体，侵入肺部，引起肺部的疾病[9]，婴幼儿呼吸系统及免疫系统发育均不完全，免疫球蛋白水平与成人比较明显降低，免疫系统不完善，可同时受一种以上的病毒感染，还常继发真菌和细菌感染，侵入人体的微生物均可刺激机体内的单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞产生免疫反应或免疫应答，致使机体内各种免疫细胞大量增加或减少，造成机体血液中保持平衡稳定的正常细胞的数量或者比率发生变化[9]，严重情况下，免疫功能发生失调，当机体不能自行恢复时，便会引起一系列病理性的反应，最终引发肺部的炎症反应，导致患儿出现咳嗽、发热、喘憋等一系列的症状。病毒性肺炎是小儿时期最严重的肺炎之一，病毒性肺炎发病的年龄小，病情发展迅速，发热时间持续较长，中毒症状明显，简单的病毒感染性肺炎引起的大多为侵犯肺间质性的肺炎，肺泡内会充满渗出物，以中性粒细胞为主，它们会通过肺泡壁的通道像周围的组织扩散蔓延，渗出物过多时，就会使肺泡被覆含血浆蛋白和纤维蛋白的透明膜，导致部分肺泡过度扩张，肺泡弥膜距离增厚，最终导致肺泡水肿[10]。镜下观可以看到肺泡细胞内充满大量病毒包涵体，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或者更为广泛，肉眼观双肺各叶的肺组织散在分布大小不等的实变灶，甚至累及整个肺大叶，形成融合性的支气管炎，导致肺叶的大片实变。发病早期，病毒只累及细支气管时，肺泡释放的炎症介质大多直接作用于支气管的平滑肌，首先引起支气管的痉挛，临床中仅表现为患儿气道的高敏感性，如刺激性阵发性咳嗽，严重的表现为发病早期就有明显的呼吸困难、喘憋、口唇发绀等呼吸困难的表现。临床中严重病毒性肺炎不仅可合并心力衰竭、呼吸衰竭等相关脏器的损害，还可引起肺外受累，如脑炎、肝损害、心肌炎或心肌损害[11-13]。所以发病早期能提前判断出患儿有病毒感染的症状，对于孩子的诊断、治疗和预后极其有利。目前我市儿童患上呼吸道感染孩子大多先就诊于儿科门诊，给予常规的血常规及胸片检查，大多不会给予过多的门诊检查，如果我们能通过血常规中嗜酸性粒细胞数量的减少及患儿年龄、临床表现等早期表现提前诊断出病毒感染的可能，就极有可能早期给于相应对症治疗，后期会缩短患儿恢复时间，降低住院率，减少看病费用，无论对于患儿还是整个家庭社会都是有利而无裨。

嗜酸性粒细胞属于白细胞，在白细胞分类的比例很小，但发挥着维持机体血细胞的平衡的作用，其来源于骨髓的造血干细胞，具有多种功能，如杀伤细菌、寄生虫的功能、结缔组织病、肉芽肿和肿瘤等，也是机体的免疫反应和过敏反应中极其重要的一种细胞，嗜酸性粒细胞能产生多种促炎症介质及免疫调节分子[14]。在机体的免疫平衡时，它们定居在黏膜组织中，当机体免疫系统发生失衡时，这种平衡机制就会被激活，定居在骨髓及血液黏膜中的嗜酸性粒细胞被募集到有免疫失衡的部位，它可以释放颗粒中的内容物，颗粒中含有过氧化物酶和酸性磷酸酶[15]，引起组织损伤，促进炎症的进展，从而促进动态平衡的恢复。嗜酸性粒细胞数量的变化不是一成不变的，它在人体中是一个动态平衡的过程，而且有昼夜周期性的波动，具体的表现为清晨数量较少，午夜数量较多，这种细胞数量周期性的变化是与人体中肾上腺皮质释放的糖皮质激素的变化有关联的。清晨，血液中糖皮质激素浓度增高时，嗜酸性粒细胞数量是减少的，相反，午夜，皮质激素浓度减少时，嗜酸性粒细胞数量是增加的。在人体，肾上腺皮质激素是有促进机体抗感染、抑制炎症反应的能力，因此当患儿遭遇急性病毒感染时，肾上腺皮质激素会应激性分泌增加，所以在早期嗜酸性粒细胞是减少的，但是，进入临床干预和治疗后，疾病的恢复期嗜酸性粒细胞又逐渐增多[16]，这就解释了与嗜酸性粒细胞减少有关的病毒性感染的发病机制。以前的研究就单纯的认为嗜酸性粒细胞只作为一种炎症细胞主要参与寄生虫等过敏性疾病的免疫过程，在这些反应中表现为嗜酸性粒细胞数量的增加。最近研究发现，嗜酸性粒细胞也参与了组织动态平衡的维持，只是它的激活机制依赖于炎症的定位和状态，它可以在人体中多种疾病产生的生理和病理过程中发挥固定的作用，针对特定微生物的适应性及固有性免疫应答的调节[14,17]。

目前人类对于嗜酸性粒细胞数量减少性疾病的认识还远远不够，国内外很少有文献显示嗜酸性粒细胞减少与病毒感染性肺炎的关系，能查到的文献大多都是嗜酸性粒细胞数量增多与哮喘的关系或是嗜酸性粒细胞数量增多性疾病的相关讨论和研究。本文通过对三个月就诊的儿科病毒感染性肺炎患者的嗜酸性粒细胞数量单独做了对比，通过数据分析及检验发现嗜酸性粒细胞数量减少对于病毒感染性肺炎的早期诊断有一定的临床意义，支原体肺炎和细菌性肺炎感染组的嗜酸性粒细胞数量变化没有太大的临床意义。假设就诊患儿在早期的门诊就诊时有咳嗽、高热、喘息等病史，患儿年龄符合病毒感染的患病范围，排除哮喘病史，加上我们血常规及胸片检查，我们通过分析血常规数据为病毒感染血项，结合对比分析嗜酸性粒细胞数量的减少，我们就能在呼吸道病毒7项检查结果出来前早期判断病毒感染性肺炎的可能性，就能及时针对性用药，减轻患儿早期发病的痛苦，缩短治病疗程，减少看病费用，降低住院率，从而明显改善患儿的预后。

综上所述，儿童病毒感染性肺炎感染时嗜酸性粒细胞数量较其他类型肺炎有明显降低，这对临床工作者在诊疗儿童病毒感染性肺炎时或许有重要临床意义。临床上能影响嗜酸性粒细胞数量变化的疾病还有很多，但是相关资料及文献很少，希望此文能对儿童病毒性肺炎的诊断有所帮助，也希望有更多的儿科医师进行相关的研究，让我们能更深入的了解儿童病毒感染性肺炎的诊断和治疗。