右美托咪定联合罗哌卡因程控硬膜外间歇脉冲注入分娩镇痛对产妇产程和母婴情况影响

邓世友，周 驰，陈 前，杨 枣

剖宫产虽然对难产及严重妊娠并发症产妇意义重大，但近年无剖宫产指征产妇选择剖宫产较多，使我国剖宫产率居高不下，降低剖宫产率已成为公共卫生工作的难点与重点[1]。自然分娩时，部分产妇难以忍受剧烈的分娩疼痛，导致子宫收缩功能紊乱，胎盘血流量减少，易造成胎儿宫内缺血缺氧，影响母婴结局[2]。分娩镇痛能减轻产妇分娩疼痛，是降低剖宫产率的有效手段之一，现连续硬膜外输注(continuous epidural infusion, CEI)是常用的分娩镇痛方法，具有血药浓度平稳等优点，但也存在镇痛不全等缺点[3]。程控硬膜外间歇脉冲注入(programmed intermittent epidural bolus， PIEB)是一种新型分娩镇痛技术，可通过间断、快速硬膜外注射，使药物在硬膜外腔分布广泛且均匀，而有效抑制爆发痛，降低难产率，改善母婴结局[4]。基于此，本研究回顾性分析凉山彝族自治州妇幼保健计划生育服务中心近年收治的给予右美托咪定联合罗哌卡因分娩镇痛的产妇98例的临床资料，评估PIEB及CEI的镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年4月—2018年12月凉山彝族自治州妇幼保健计划生育服务中心收治符合纳入及排除标准的给予右美托咪定联合罗哌卡因分娩镇痛的产妇98例。根据硬膜外输注方式不同将其分为两组，行PIEB 47例作为PIEB组，行CEI 51例作为CEI组。PIEB组年龄22～34(28.41±4.39)岁；初产40例，经产7例；孕周37～40(39.02±0.97)周；镇痛前宫口扩张1～3(2.05±0.48)cm；体质量指数23～34(28.98±2.89)kg/m2。CEI组年龄21～33(27.98±4.12)岁；初产45例，经产6例；孕周37～41(39.15±0.92)周；镇痛前宫口扩张1～3(1.98±0.45)cm；体质量指数23～33(28.51±2.80)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①妊娠37～41周；②符合经阴道分娩指征；③单胎妊娠；④美国麻醉医师协会麻醉分级Ⅰ和Ⅱ级；⑤宫口扩张1～3 cm；⑥产妇和(或)其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①胎位不正、头盆不称；②有硬膜外麻醉禁忌证；③产前使用镇痛和镇静药物；④合并胎盘早剥和前置胎盘等高危因素；⑤有精神疾病史。

1.3麻醉方法 两组均给予胎心监护、开放静脉通路和监测生命体征等常规措施；指导产妇取左侧卧位，在腰2、3或腰3、4间隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，置入深度3～4 cm，妥善固定；取平卧位，在硬膜外导管注入负荷剂量0.5 μg/kg右美托咪定(生产企业：辰欣药业股份有限公司，规格：2 ml/0.2 mg，批准文号：H20130027)+10 ml 0.1%罗哌卡因(生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，规格：10 ml/100 mg，批准文号：H20103636)；控制阻滞平面不超过胸4水平，观察30 min，若无明显低血压及恶心、呕吐等不良反应或局部麻醉药中毒症状，即连接镇痛泵，镇痛泵内容物均为0.5 μg/kg右美托咪定+0.1%罗哌卡因，共250 ml。PIEB组连接脉冲型镇痛泵，设置参数，脉冲频率每小时1次，单次脉冲剂量5 ml，自控量5 ml，锁定时间15 min。CEI组连接常规型镇痛泵，设置参数，背景输注速率5 ml/h，自控量5 ml，锁定时间15 min。两组均于第三产程结束时，停止硬膜外镇痛，拔除硬膜外导管。

1.4观察指标 ①观察比较两组镇痛前、镇痛后1 h、镇痛后2 h、宫口开全时及分娩时疼痛程度：采用视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)[5]对疼痛程度进行评估，总分0～10分，分数越高，疼痛越严重。②记录比较两组产程时间和出血量：第一产程时间为临产至子宫颈口开全、第二产程时间为宫口开全至胎儿娩出、第三产程时间为胎儿生出至胎盘排出；使用容积法及纱布称重法测量出血量。③调查比较两组镇痛满意情况：于分娩结束24 h后，由第三方满意度调查公司(北京世纪蓝图市场调查公司)对两组镇痛满意度进行调查，由该公司调查人员对产妇进行问卷调查，询问对分娩时镇痛的体会及满意情况，包含优、良、一般及差共4个等级，满意=优+良。④观察比较两组不良反应发生情况：观察比较两组分娩镇痛后住院期间不良反应发生情况，不良反应包括下肢麻木、恶心、呕吐和皮肤瘙痒等。⑤调查比较两组母亲角色适应情况：于分娩结束72 h后，采用母亲角色适应情况调查表[6]对两组母亲角色适应情况进行评估，总分16～80分，根据得分分为适应良好(64～80分)、适应中等(48～64分)、适应差(16～48分)3个等级，角色适应=适应良好+适应中等。⑥记录比较两组新生儿出生后1和5 min Apgar评分[7]：Apgar评分总分0～10分，分数越高，新生儿体征越好。

2 结果

2.1疼痛程度比较 镇痛前、镇痛后1 h、镇痛后2 h、宫口开全时及分娩时，两组组内VAS评分总体比较差异均有统计学意义(PIEB组：F=96.215，P<0.001；CEI组：F=72.144，P<0.001)。镇痛后1 h、镇痛后2 h、宫口开全时和分娩时，PIEB组VAS评分均低于镇痛前，差异有统计学意义(t=73.010、P<0.001,t=96.969、P<0.001,t=98.693、P<0.001,t=93.785、P<0.001)。镇痛后2 h、宫口开全时和分娩时，PIEB组VAS评分均低于镇痛后1 h，差异有统计学意义(t=10.283、P<0.001,t=11.233、P<0.001,t=9.614、P<0.001)。镇痛后2 h、宫口开全时和分娩时,PIEB组VAS评分两两比较差异无统计学意义(与镇痛后2 h比较：t=1.088、P=0.281,t=0.409、P=0.684；与宫口全开时比较：t=1.454、P=0.153)。镇痛后1 h、镇痛后2 h、宫口开全时及分娩时，CEI组VAS评分均低于镇痛前，差异有统计学意义(t=80.035、P<0.001,t=62.915、P<0.001,t=53.906、P<0.001,t=47.029、P<0.001)。镇痛后1 h、镇痛后2 h、宫口开全时及分娩时，CEI组VAS评分随着时间延后逐渐升高，组内不同时间VAS评分两两比较差异均有统计学意义(与镇痛后1 h比较：t=11.770、P<0.001,t=19.816、P<0.001,t=28.176、P<0.001；与镇痛后2 h比较：t=7.673、P<0.001,t=15.235、P<0.001；与宫口开全时比较：t=7.316、P<0.001)。镇痛前和镇痛后1 h，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛后2 h、宫口开全时和分娩时，PIEB组VAS评分均低于CEI组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2产程时间和出血量比较 两组第二产程和第三产程时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。PIEB组第一产程时间及出血量短于或少于CEI组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3镇痛满意情况比较 分娩结束24 h后，PIEB组镇痛满意度高于CEI组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 采用不同硬膜外输注方式右美托咪定联合罗哌卡因分娩镇痛两组不同时间视觉模拟评分法评分比较分)

注：PIEB为程控硬膜外间歇脉冲注入，CEI为连续硬膜外输注；与本组镇痛前比较，bP<0.01；与本组镇痛后1 h比较，dP<0.01；与本组镇痛后2 h比较，fP<0.01；与本组宫口开全时比较，hP<0.01

表2 采用不同硬膜外输注方式右美托咪定联合罗哌卡因分娩镇痛两组产程时间和出血量比较

注：PIEB为程控硬膜外间歇脉冲注入，CEI为连续硬膜外输注

2.4不良反应发生情况比较 分娩镇痛后住院期间，两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.327,P=0.568)，见表4。

2.5母亲角色适应情况比较 分娩结束72 h后，PIEB组母亲角色适应率高于CEI组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.6新生儿出生后1和5 min Apgar评分比较 两组新生儿出生后1和5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表3 采用不同硬膜外输注方式右美托咪定联合罗哌卡因分娩镇痛两组分娩结束24 h后镇痛满意情况比较[例(%)]

注：PIEB为程控硬膜外间歇脉冲注入，CEI为连续硬膜外输注

表4 采用不同硬膜外输注方式右美托咪定联合罗哌卡因分娩镇痛两组分娩镇痛后住院期间不良反应发生情况比较[例(%)]

注：PIEB为程控硬膜外间歇脉冲注入，CEI为连续硬膜外输注

3 讨论

分娩疼痛不仅能引起应激反应，增加母婴不良结局风险，也会影响产妇产后情绪，形成极大的身心压力[8-9]。有研究指出，良好的分娩满意度能使产妇获得良好的自我概念，促使其适应母亲角色，改善亲子关系[10]。因此，为产妇提供有效的分娩镇痛具有一定必要性[11]。硬膜外分娩镇痛的效果现已得到国内外学者的广泛认可，右美托咪定联合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中较为常用，会产生良好感觉阻滞，而不产生运动阻滞，可达到安全、有效分娩镇痛的作用[12-13]。近年来，有国外学者提出，应用PIEB进行镇痛，可产生良好的药物传递效果，镇痛效果更佳[14]。为此，本研究就右美托咪定联合罗哌卡因PIEB在分娩镇痛中的应用效果进行分析，以期为临床分娩镇痛提供新思路。

本研究结果显示，镇痛后1 h、镇痛后2 h、宫口开全时及分娩时，CEI组VAS评分均低于镇痛前；镇痛后1 h、镇痛后2 h、宫口开全时及分娩时，CEI组VAS评分随着时间延后逐渐升高，组内不同时间VAS评分两两比较差异均有统计学意义。即CEI组分娩镇痛后产妇疼痛显著降低，但随着时间延后，疼痛程度又回升。推测该结果由以下2个因素作用引起：①CEI以缓慢流速注入，药液多聚集于出药孔近端，使镇痛效果下降[15]；②在CEI药液注入的瞬间压力下，药液扩散易在硬膜外腔形成圆球状，而出现扩散平面不大、阻滞不全现象，造成后期镇痛效果不佳[16]。本研究结果显示，镇痛后1 h、镇痛后2 h、宫口开全时和分娩时，PIEB组VAS评分均低于镇痛前；镇痛后2 h、宫口开全时和分娩时，PIEB组VAS评分均低于镇痛后1 h，差异有统计学意义。镇痛后2 h、宫口开全时和分娩时,PIEB组VAS评分两两比较差异无统计学意义。说明PIEB组分娩镇痛后VAS评分均显著降低，且能维持于较低水平。考虑该结果与PIEB能产生较大瞬间压力，使药物向远端传递，药物分布均匀，阻滞范围更广泛，从而镇痛效果更好有关[17]。本研究结果还显示，镇痛后2 h、宫口开全时和分娩时，PIEB组VAS评分均低于CEI组，差异有统计学意义。这也证实PIEB能产生更佳分娩镇痛效果，对改善母婴结局有利。

表5 采用不同硬膜外输注方式右美托咪定联合罗哌卡因分娩镇痛两组分娩结束72 h后母亲角色适应情况比较[例(%)]

注：PIEB为程控硬膜外间歇脉冲注入，CEI为连续硬膜外输注

表6 采用不同硬膜外输注方式右美托咪定联合罗哌卡因分娩镇痛两组新生儿出生后Apgar评分比较分)

注：PIEB为程控硬膜外间歇脉冲注入，CEI为连续硬膜外输注

另外，本研究结果显示，PIEB组第一产程时间及出血量短于或少于CEI组，差异有统计学意义。分析其原因可能与右美托咪定联合罗哌卡因PIEB较CEI分娩镇痛效果更好，避免了疼痛引起的子宫收缩功能紊乱，控制了血流量，也保证了宫口顺利扩张有关[18]。本研究结果显示，分娩结束24 h后，PIEB组镇痛满意度高于CEI组，差异有统计学意义。提示右美托咪定联合罗哌卡因PIEB分娩镇痛能发挥良好镇痛效果，使产妇获得较为满意的分娩经历[19]。近年来，有证据显示，产妇分娩满意度与母亲角色适应情况显著相关，较低的分娩满意度能对产妇产生持续的负面影响，不利于产妇维护家庭关系、亲子关系[20]。本研究结果显示，分娩结束72 h后，PIEB组母亲角色适应率高于CEI组，差异有统计学意义。说明右美托咪定联合罗哌卡因PIEB分娩镇痛能通过提高分娩镇痛效果，使产妇分娩满意度改善，从而提升母亲角色适应能力，对日后亲子关系维护有积极意义。

除上述结论外，本研究结果还显示，分娩镇痛后住院期间，两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示右美托咪定联合罗哌卡因PIEB及CEI分娩镇痛均具有良好安全性，与国内外学者研究结果一致[21-22]。有国外学者还提出，部分产妇在应用硬膜外分娩镇痛时，可出现产程进展缓慢和新生儿Apgar评分偏低现象，影响母婴结局[23]。本研究结果显示，两组新生儿出生后1和5 min Apgar评分均在8分以上，两组新生儿出生后1和5 min Apgar评分比较差异无统计学意义。究其原因可能与右美托咪定联合罗哌卡因PIEB及CEI分娩镇痛未对胎儿产生不利作用，对新生儿Apgar评分无负面影响有关[24]。说明右美托咪定联合罗哌卡因PIEB及CEI分娩镇痛均安全性较好。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因PIEB及CEI均为安全性良好的分娩镇痛技术，但右美托咪定联合罗哌卡因PIEB较CEI对产妇具有良好分娩镇痛效果，能缩短产程、减少出血量、提升镇痛满意度、改善母亲角色适应能力。