白内障合并青光眼患者手术前后眼压、血脂比、胰岛素敏感性、角膜内皮细胞、最佳矫正视力变化及其相关性分析

罗淑芳，张 晓，罗蓓蓓

白内障和青光眼都是常见眼部疾病，且均会造成患者视力下降甚至失明[1]。白内障是晶状体透明度逐渐无痛性丧失的一种疾病，晶状体是眼睛聚集光线的重要部位之一，若该处发生改变，则会因为混浊体的形成而影响光线的通过[2]。而青光眼是微妙、缓慢或迅速且伴有疼痛的影响视力的疾病，主要由于眼内压力升高而损伤视神经，若治疗不及时，会造成失明等不可逆损伤[3-4]。在临床上，上述两种疾病通常会伴随出现，患者眼内压和角膜内皮细胞等发生改变，对患者的生活质量可造成严重影响[5]。目前临床尚未发现任何药物可彻底治疗或防止白内障合并青光眼的发生，手术治疗是唯一有效的方法[6]。超声乳化晶状体植入联合小梁切除术是目前临床上较为常用治疗白内障合并青光眼的方法[7]。本研究回顾性分析成都医学院第二附属医院 核工业四一六医院眼科收治予以超声乳化晶状体植入联合小梁切除术的白内障合并青光眼患者的临床资料，比较手术前后眼压、血脂比、胰岛素敏感性、角膜内皮细胞及最佳矫正视力变化，并分析其相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年5月—2019年5月成都医学院第二附属医院 核工业四一六医院眼科收治行超声乳化晶状体植入联合小梁切除术治疗且符合纳入及排除标准的白内障合并青光眼51例51眼。51例中男32例，32眼，左眼16例，右眼16例；女19例，19眼，左眼11例，右眼8例。年龄30～74(57.99±7.57)岁。病程(3.58±1.75)年。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均行视力、眼底、眼压及裂隙灯等眼科专科检查符合白内障合并青光眼的临床诊断标准[8]；②均予白内障和青光眼药物治疗无明显效果，皆为持续发展性青光眼，晶状体核硬度为Ⅳ度以下，且伴有功能性滤泡；③临床资料均完整；④患者和(或)其家属对本研究知情同意，且签署知情同意书。排除标准：①合并高度近视及角膜炎等其他眼部疾病者；②合并高脂血症、糖尿病或其他系统疾病者；③心、肝及肾等重要脏器损伤者。

1.3治疗方法 所有患者均由眼科相关疾病及手术治疗经验丰富的临床医师主刀予以超声乳化晶状体植入联合小梁切除术治疗。术前对患者眼压、视力、角膜内皮及角膜曲率等进行检测计算，以保证患者人工晶状体屈光度与之匹配。术前3 d予以左氧氟沙星滴眼液滴眼。术前30 min对患者眼压予以控制并进行散瞳，若眼压>35 mmHg，给予250 ml 20%甘露醇溶液静脉快速滴入以降低眼压。行表面麻醉后复查房角是否低于180°，若低于180°则先行超声乳化治疗，将与患者屈光度匹配的人工晶状体植入后再行小梁切除术。手术完毕后予以静脉滴注地塞米松3～5 d进行抗炎治疗,并予以降眼压药物控制眼压，使眼压≤21 mmHg。术后对患者随访3个月。

1.4观察指标及检测方法 观察比较白内障合并青光眼患者术前及术后3 d、1个月、3个月眼压、胰岛素敏感指数、血脂比[甘油三酯(TG)/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)/HDL-C、总胆固醇(TC)/HDL-C]、角膜内皮细胞丢失率和密度以及最佳矫正视力情况，并分析手术前后各观察指标间相关性。①使用日本DIDEK全自动非接触式眼压计NT 510对患者眼压进行测量，测量3次取平均值。②术前及术后3 d、1个月、3个月抽取患者空腹肘静脉血检测空腹胰岛素及TG、HDL-C、LDL-C、TC，均运用美国贝克曼AU680全自动生化分析仪进行检测，空腹胰岛素测定采用放射免疫法；空腹血糖运用德国罗氏血糖监测仪及试纸进行检测。根据公式对患者胰岛素敏感指数进行判定[9]：胰岛素敏感指数=1/(空腹血糖×空腹胰岛素)。③根据公式对患者角膜内皮细胞丢失率进行计算[10]：角膜内皮细胞丢失率=1-术后角膜内皮细胞数/术前角膜内皮细胞数×100%。应用日本Topcon Sp-2000型角膜内皮显微镜检查患者角膜内皮细胞密度。最佳矫正视力根据国际标准视力表进行判定。

2 结果

2.1手术前后眼压及胰岛素敏感指数比较 手术前后，白内障合并青光眼患者眼压和胰岛素敏感指数总体比较差异均有统计学意义(F=182.40，P<0.001;F=37.37，P<0.001)。与术前比较，术后3 d、1个月、3个月白内障合并青光眼患者眼压降低，差异有统计学意义(t=14.260，P<0.001;t=16.526，P<0.001;t=17.658，P<0.001)。与术后3 d比较，术后1和3个月白内障合并青光眼患者眼压降低，差异有统计学意义(t=2.250，P=0.027；t=3.200，P=0.002)。与术前比较，术后1和3个月白内障合并青光眼患者胰岛素敏感指数升高，差异有统计学意义(t=3.315，P=0.001；t=10.151，P<0.001)；与术后3 d比较，术后1和3个月白内障合并青光眼患者胰岛素敏感指数升高，差异有统计学意义(t=2.555，P=0.012；t=9.017，P<0.001)。见表1。

表1 白内障合并青光眼51例手术前后眼压和胰岛素敏感指数比较

注：与术前同一指标比较，bP<0.01;与术后3 d同一指标比较，aP<0.05,dP<0.01

2.2手术前后血脂比比较 手术前后，白内障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C总体比较差异均有统计学意义(F=127.72,P<0.001;F=97.28,P<0.001;F=153.20,P<0.001)。与术前比较，术后1和3个月白内障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C均降低，差异有统计学意义(TG/HDL-C：t=19.881、P<0.001，t=31.915、P<0.001；LDL-C/HDL-C:t=10.595、P<0.001，t=14.901、P<0.001；TC/HDL-C:t=11.713、P<0.001，t=17.544、P<0.001)。与术后3 d比较，术后1和3个月白内障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C均降低，差异有统计学意义(TG/HDL-C：t=11.289、P<0.001，t=15.930、P<0.001；LDL-C/HDL-C:t=8.917、P<0.001，t=13.181、P<0.001；TC/HDL-C:t=11.947、P<0.001，t=18.588、P<0.001)。见表2。

表2 白内障合并青光眼51例手术前后血脂比比较

注：TG为甘油三酯，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，TC为总胆固醇；与术前同一指标比较，bP<0.01;与术后3 d同一指标比较，dP<0.01

2.3手术前后角膜内皮细胞丢失率、密度与最佳矫正视力比较 术后3 d和1、3个月，白内障合并青光眼患者角膜内皮细胞丢失率总体比较差异无统计学意义(F=1.47，P=0.234)。手术前后，白内障合并青光眼患者角膜内皮细胞密度与最佳矫正视力总体比较差异有统计学意义(F=12.98，P<0.001；F=1577.88，P<0.001)。与术前比较，术后1和3个月白内障合并青光眼患者角膜内皮细胞密度降低(t=4.256，P<0.001;t=4.659，P<0.001)，最佳矫正视力升高(t=13.973，P<0.001;t=78.232，P<0.001)，差异有统计学意义。与术后3 d比较，术后1和3个月白内障合并青光眼患者角膜内皮细胞密度降低(t=4.165，P<0.001;t=4.571，P<0.001)，最佳矫正视力升高(t=11.085，P<0.001;t=32.375，P<0.001)，差异有统计学意义。见表3。

表3 白内障合并青光眼51例角膜内皮细胞丢失率、密度与最佳矫正视力比较

注：与术前同一指标比较，bP<0.01;与术后3 d同一指标比较，dP<0.01

2.4手术前后各观察指标相关性分析 Pearson线性相关分析结果显示，手术前后白内障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C与眼压、角膜内皮细胞密度呈正相关，与最佳矫正视力呈负相关(P<0.05)；胰岛素敏感指数与眼压、角膜内皮细胞密度呈负相关，与最佳矫正视力呈正相关(P<0.05)。见表4。

表4 白内障合并青光眼51例手术前后各观察指标相关性分析

注：TG为甘油三酯，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，TC为总胆固醇

3 讨论

白内障主要是指由于晶状体透明度降低或晶状体颜色改变，引起光学质量下降的一种眼部退行性改变疾病，导致其发病的因素多种多样，如外伤、中毒、免疫与代谢异常、局部营养障碍及物理损伤等[11-13]。白内障分为先天性白内障和后天性白内障，临床上最为常见的是随年龄增加所致的后天性白内障，又称为老年性白内障，是晶状体老化过程中所出现的变性浑浊，常见于50岁以上的人群，随着年龄增加其发病率也逐渐升高，随着我国人口向老龄化发展，白内障患者逐年增多[14-15]。

青光眼是一类以视神经萎缩和视野缺损为特征的可致盲的眼部疾病。其主要发病机制是由于眼压升高超过眼球的承受能力，从而造成眼球结构损伤，主要是指视网膜和视神经受损[16]。眼压升高是青光眼主要表现，但并非所有青光眼患者眼压都会升高，眼压不高的青光眼可能是由于患者眼球本身对眼压承受能力较低[17]。青光眼可分为开角型青光眼和闭角型青光眼，后者较常见，主要是由于房水外流位置发生机械性阻塞，造成眼压急剧升高，从而产生眼睛疼痛、头痛、恶心、呕吐和视力下降等急性症状[18-19]。

白内障和青光眼可发生在同一个患者的同一个眼睛上，白内障可加剧青光眼病情，而青光眼也会造成白内障加重，两种疾病相互影响，可对患者的视功能和角膜内皮细胞造成严重损伤[20]。相关研究显示，白内障合并青光眼患者病情变化与血脂水平具有相关性，而胰岛素抵抗、敏感性与血脂水平也有密切关系[21]。近年来超声乳化晶状体植入联合小梁切除术治疗白内障合并青光眼取得了较大成就[22]。为探讨白内障合并青光眼患者手术前后眼压、血脂比、胰岛素敏感性、角膜内皮细胞、最佳矫正视力变化及其相关性，本研究对行超声乳化晶状体植入联合小梁切除术的白内障合并青光眼患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示与术前比较，术后3 d、1个月、3个月白内障合并青光眼患者眼压降低；术后1和3个月白内障合并青光眼患者胰岛素敏感指数和最佳矫正视力升高，TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C和角膜内皮细胞密度降低，差异有统计学意义。与术后3 d比较，术后1和3个月白内障合并青光眼患者眼压、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C和角膜内皮细胞密度降低，胰岛素敏感指数和最佳矫正视力升高，差异有统计学意义。Pearson线性相关分析结果显示，手术前后白内障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C与眼压、角膜内皮细胞密度呈正相关，与最佳矫正视力呈负相关；胰岛素敏感指数与眼压、角膜内皮细胞密度呈负相关，与最佳矫正视力呈正相关。说明白内障合并青光眼患者采用超声乳化晶状体植入联合小梁切除术治疗可降低眼压，改善角膜内皮细胞完整性，促进视力恢复；且血脂比越高，眼压和角膜内皮细胞密度越大，最佳矫正视力越低;胰岛素敏感性越高，眼压、角膜内皮细胞密度越低，最佳矫正视力越高。考虑其原因可能为本研究中超声乳化晶状体植入联合小梁切除术属于小切口操作，手术在密闭情况下进行，能够较好维持前房稳定性，同时减少对玻璃体牵拉等，并且还可减少瞳孔阻滞发生可能、加宽眼角等，从而使眼压水平得到明显改善，进而促进患者视力恢复；而血脂越高，可导致患者视网膜血管出现病变，血管管腔变窄进而导致眼压升高。

综上所述，白内障合并青光眼患者采用超声乳化晶状体植入联合小梁切除术治疗可降低眼压，改善角膜内皮细胞完整性，促进视力恢复，且患者手术前后血脂比、胰岛素敏感指数与眼压、角膜内皮细胞密度、最佳矫正视力有紧密关系，可用于评估患者疗效。