关于加强医院病例档案管理的思考

李斌

摘要：病例档案是医疗统计中的原始资料，主要记录内容为患者观察、检查治疗等医疗活动，病例档案可以作为医疗诊断质量判断的重要依据，是医院管理的重要组成部分。本文拟就如何加强病历档案管理，充分发挥病历档案的资源优势，更好地为临床医师提供服务进行讨论与思考，供参考。

关键词：病历档案;医院;档案管理

病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。

1 病例档案基本知识

1.1病历档案的内容

病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类，而将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。

1.2 病历的建立与整理

1.2.1门诊病历的建立。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方，门诊部应详细填写门诊病历首页、病历袋、病人姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证。门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、编号，不符时应及时查对更正，将无误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐，装入病历袋内，按序号排列上架保存。

1.2.2住院病历的建立。住院病历由入、出院管理处负责填写住院病历首页的有关内容、住院号码及入院卡片，将门诊病历、住院病历一起协同病人送至病房。病人出院或死亡时，其住院病历应由主治医师写好出院记录、总结或死亡记录，由护士送到入出院管理处，由病案室办理交接手续后统一收回。病案室管理人员应将收回的病历进行排序整理。

1.2.3病例整理要求：在整理病历档案时，应检查病历是否完整，有无涂改不清，病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等自然情况填写是否齐全完整、住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否符合要求。按顺序排列好后，将左边及上边取齐装订，放置在各科病历架上，代上级医师审核签字后，根据病历编号按序上架保存。

1.3病历档案的编号

1.3.1统一编号法：门诊病历、住院病历（含医疗事故及死亡病历）统一拉通编号。此法优点是每个病例只有一个编号，一个医院只有一套病人姓名索引，避免因门诊病历号与住院病历混淆不清而造成的查找和归档的困难。

1.3.2两号集中制：门诊病历与住院病历分别按两个系统编号，當病人住院后原门诊病历并入住院病历内，病人出院后由原门诊复查或再住院时，均以住院号为准查找病历，原门诊号即行作废或暂留空号，给其他门诊病人使用。

1.3.3两号分开制：即门诊病历与住院病历分别编号，分别管理。适合于门诊部、住院部举例较远的医院。

1.4病历档案保管期限

根据全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责等规定，住院病案原则上永久保存，因此，大多数医院对病历档案保管期限的划分原则是：住院病案确定为保存，门诊病历确定为30年。满30年的病历档案经病案管理委员会鉴定后决定处理，有价值的继续保存，无价值的登记后予以销毁。

2 病历档案管理中存在的问题

2.1档案管理意识薄弱，管理体制不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。部分医院分管领导事前不通知，病案室工作人员无准备的情况下，盲目搬迁，使在架病历序号混乱，给病案管理工作造成了损失。

2.2 临床医师认识不足。病历档案材料形成、完善涉及到临床各部门和临床医师个人，但由于大家对医院病历档案意识的欠缺，至使一些临床医师不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。

2.3材料收集不及时。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。

2.4档案管理经费不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院档案事业的发展，表现在信息化水平程度和现代化水平低下，给病历档案资源的开发利用造成了一定的困难，在装订、储存、检索上手工操作程序繁琐，工作量大，效率低。

2.5档案人员业务水平有待提高。档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，系统培训。

三、加强医院病历档案管理的对策探讨

3.1增强档案管理意识，建立健全管理体制。医院领导要增强病历档案意识，使其管理人员知识不断更新，充分调动他们对工作的积极性和主动性。领导的支持是工作的关键，是强有力的保障。只有这样病历档案才能完整、准确、安全，有利于开发利用，实现病历资源共享。

3.2充实完善档案内容和归档制度。要不断充实完善病历档案内容，既不能有文就收，也不能收一漏百，针对不同病人的需要进一步充实病历档案材料，对病人在整个住院期间重大医疗活动，手术情况、会诊情况，上级医师查房情况，病程记录情况等等。建立病历档案计算机辅助管理制度，对材料收集和借阅管理制度要进一步严格要求，使档案更加科学、全面、准确、完整。

3.3提高信息化管理水平。引进现代化技术和设备，提高病历档案管理硬件设备，增加库房、购买空调、除湿机，档案密集架和电脑，设置防火、防盗的自动监控系统，建立病历档案的信息存储和检索系统，为医院提供最直接最客观的经营方向。

3.4加强病历档案现代化建设。实现利用计算机先进信息存贮、查询和编研工作，利用无线网络以其方便、快捷、及时等优点，在移动中高效率地实现生命体征数据及医护数据的录入与查询，以及在医生查房、床边护理、呼叫通信、护理监控、药物配送和病人标识码识别等方面，提高医疗质量和工作效率，确保医疗安全。

结束语

总之，是医院临床实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，是医疗纠分处理、伤残评定，诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也是有利用价值的档案财富。我们要根据实际情况与其特点开展工作，最大限度地将医院病例档案的作用发挥出来，促进我国社会经济快速发展。

参考文献：

[1]梁宇哲.医院医保档案管理的问题及措施分析[J].科技经济导刊，2018，26（17）.

[2]赵妍.医院病例档案管理工作创新点及优化项目分析[J].管理观察，2019（07）.