维持性血液透析患者透析期血压波动与透析相关并发症的相关性分析

朱旻霞 ，张伟明 ，倪兆慧，蔡 宏 ，鲁嘉越 ，刘 上 ，占雅萍

1.上海交通大学医学院附属仁济医院南院肾脏科，上海 201112；2.上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科，上海 200127

由于钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能异常，终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者多伴有慢性肾脏病-矿物质和骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）。研究[1-3]显示，CKD-MBD是导致患者发生不良心血管事件甚至死亡的重要原因。临床上，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是ESRD患者重要的生命线[4]。流行病学调查显示，接受MHD治疗的ESRD患者的心血管疾病的死亡风险是正常人群的8倍，其中80%患者合并高血压且血压波动较大[5-6]。近年来有研究[7-8]发现，血压波动是独立于平均血压值之外的不良心血管事件，亦是导致死亡的强预测因子，与ESRD患者的预后密切相关。然而，有关血压波动尤其是透析过程中血压波动对CKD-MBD是否存在影响，尚缺乏足够的循证学依据。基于此，本研究以接受MHD治疗的ESRD患者为研究对象，分析透析前后患者的血压波动情况，并探讨其与包括CKD-MBD在内的透析相关并发症及实验室指标的相关性，以明确影响MHD患者血压波动的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从上海市透析登记系统中选取2009年1月—2015年4月于上海交通大学医学院附属仁济医院血液透析中心的透析患者553例。入组标准：①登记资料齐全。②年龄≥18岁。②透析龄≥3个月，且每周有规律地透析2～3次。排除标准：合并急性感染或急性肾功能衰竭。经筛选，本研究共纳入433例患者，其中男性252例、女性181例，年龄24～91岁、平均年龄（61.0±5.7）岁，体质量指数（body mass index，BMI）17.1～31.2 kg/m2、平 均BMI（21.0±1.4） kg/m2；透析龄4～328个月，平均透析龄（91.5±4.8）个月；在所有患者的原发病中，患原发性肾小球疾病者164例、继发性肾小球疾病者165例、遗传性及先天性肾病者26例、肾小管间质疾病者14例以及原发病不详者64例。

本研究已通过上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会审批（审批号：2014N036），所有对象均已知情同意。

1.2 透析治疗及其基础参数

所有患者的透析治疗均采用碳酸氢盐透析液、聚砜膜透析器进行。血流量控制在200～350 mL/min，透析液流量为500 mL/min。

1.3 观察指标获取

1.3.1 临床资料收集 查阅患者的病历资料，收集年龄、性别、透析龄及BMI。

1.3.2 透析期治疗参数记录 记录患者透析前后的血压、超滤量、尿素清除指数（Kt/V）等透析期治疗参数。研究[4]显示，透析充分性的评估存在广义及狭义2种情况。广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血液和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。狭义的透析充分性主要是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即Kt/V。本研究以Kt/V评估透析充分性，其中Kt/V≥1.2提示为透析充分，Kt/V＜1.2则提示透析不充分。

1.3.3 实验室检测结果记录 记录患者的血钙（calcium，Ca）、血磷（phosphorus，P）、全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TAG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-Ch）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-Ch）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）、高敏C反应蛋白（high sensitive C reaction protein，hs-CRP）等实验室检测指标。上述指标均取自研究期间患者的检查结果的平均值。

1.3.4 药物使用情况收集 收集患者钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、血管紧张素转化酶抑制 剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI） /血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、维生素D（vitamin D，VitD）及磷结合剂的使用情况。

1.4 分组及诊断标准

1.4.1 血压波动定义及分组 测量MHD患者透析前及透析后的血压。血压波动以透析前、后收缩压（systolic blood pressure，SBP）差值（△SBP）表示[9]。根据|△SBP|的大小，将患者分为血压高波动组（|△SBP|≥10 mmHg，234例）和血压低波动组（|△SBP|＜10 mmHg，199例）。

1.4.2 CKD-MBD诊断标准 本研究参照2006年改善全球预后肾脏病组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）提出的标准[10]，即由CKD引起的矿物质及骨代谢性紊乱导致患者出现以下任意1种及其以上临床表现，即被诊断为CKD-MBD：①血钙、血磷、iPTH及VitD代谢异常。②骨转换、骨矿化、骨强度、骨体积或线性生长异常。③血管或其他软组织钙化。

1.4.3 骨代谢诊断标准 骨代谢相关指标包括血钙、血磷和iPTH。根据实验室生化参考值，将血钙水平＞2.65 mmol/L记为高钙状态，血P水平＞1.70 mmol/L记为高磷状态，iPTH水平＞300 pg/mL记为高iPTH状态[10]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对研究数据进行统计分析。定量资料以±s表示，组间比较采用成组或配对t检验。定性资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型对MHD患者血压波动的危险因素进行分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者观察指标比较

与血压低波动组比较，血压高波动组患者中透析龄更长，血磷水平、iPTH水平、β受体阻滞剂及VitD使用的比例较高，而BMI、Kt/V、超滤量和ALB水平较低，且差异均具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 2组MHD患者的观察指标比较Tab 1 Comparison of the observation indexes of MHD patients in the two groups

2.2 MHD患者骨代谢指标与血压波动的相关性

钙磷代谢紊乱及iPTH水平异常可提示透析患者存在CKD-MBD。本研究针对患者的骨代谢相关指标进行分析，结果显示，高磷状态及高iPTH状态的患者的血液波动较高，且差异具有统计学意义（均P＜0.05）；而不同血钙水平的患者的血液波动差异则无统计学意义（表2）。

表2 骨代谢指标与血压波动的相关性Tab 2 Correlation between the bone metabolism indexes and blood pressure fluctuation

2.3 MHD患者血压波动危险因素的多因素Logistic回归分析

以是否存在血压高波动（赋值为1）为因变量，将单变量分析中P＜0.05的因素纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，透析龄、血磷和iPTH水平是MHD患者血压波动的独立危险因素，而Kt/V和ALB是其保护性因素（均P＜0.05，表3）。

表3 MHD患者血压波动相关因素的多因素Logistic回归分析Tab 3 Blood pressure fluctuation related factors in MHD patients by multivariate Logistic regression analysis

3 讨论

研究[11-13]表明，在血液透析间期（非透析日）即使MHD患者的血压控制达到标准，但其不良心血管事件及全因死亡的发生比例与血压控制未达标患者相比并未明显下降，由此可见血压并非MHD患者预后的最佳预测指标。通常，在临床上研究者较多关注的是透析时高血压或低血压的发生及由其引发的并发症情况，而血压波动的意义则容易被忽视。血压波动或不稳定与靶器官损伤密切相关，其发生机制包括以下几个方面[13-15]：①血压波动增加时，组织血液灌注变异性较大，可直接造成血管内皮细胞损伤。②血压波动增加可激活肾素-血管紧张素系统等体液调节系统。由于肾素-血管紧张素系统广泛存在于脑、肾脏和肾上腺等器官和组织以及循环系统中，激活后的该系统可导致血管收缩，影响血管结构。③血压波动可增加炎性反应，导致内皮细胞被损伤或激活，继而增加血管通透性。④血压波动增加可导致心肌细胞凋亡增加。多数研究[16-17]认为，血压波动受血液透析过程中多种因素的影响，如血管内水分和活性介质的快速清除、电解质和酸碱的重新平衡、血渗透浓度的急剧变化、神经体液因子的激活及降压药物的清除等；若患者合并血管钙化、血管顺应性受损或自主神经功能紊乱等，血压波动则更为明显。但目前有关MHD过程中血压波动变化与营养代谢、骨代谢等关系的研究并不多见。

本研究结果显示，血压高波动组的透析龄长于低波动组，且透析龄与血压波动呈显著正相关；究其原因，可能是随着MHD患者透析龄的不断增加，其微炎症状态、高血压及β微球蛋白沉积等因素长期诱发或加重动脉硬化，从而导致透析过程中血压波动的加剧[18-19]。Gulin等[20]研究报道，15%～20%的MHD患者在透析结束后即刻的SBP与透析前SBP的差值≥10 mmHg，且患者透析龄越长该部分血压高波动的患者比例越高。本研究结果显示，血液透析中血压低波动组的透析充分性更佳，与张旭红[21]研究的结果相一致。Lu等[22]研究发现，透析充分有助于改善透析期间MHD患者的血压及营养状况，降低其并发症的发生率，从而改善患者的生活质量。ALB是评估患者营养状况的重要指标之一，由于MHD患者普遍处于微炎症状态，从而常导致其营养不良的发生[23-25]。在本研究中，血压高波动组患者的ALB水平明显下降，提示透析期间血压波动较大的患者往往营养状况不佳，与临床上提出的营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征的概念相符；且多因素Logistic回归分析显示，ALB是患者血压波动的保护性因素，继而提示营养不良的改善可能有助于降低血压波动[26-27]。

研究[28-29]显示，血压节律与血液透析患者的骨代谢状态关系密切；且随着透析龄的延长，多数患者可出现钙磷代谢紊乱、碱性磷酸酶及iPTH升高，进而产生CKDMBD。在本研究中，血压高波动组患者的血磷及iPTH水平较低波动组明显升高；在排除潜在的混杂因素后，血磷和iPTH水平仍是MHD患者血压波动的独立危险因素。这与房振宇等[30]研究结果相似，我们推测骨代谢指标及CKDMBD可能通过影响血管结构及功能导致血压波动的发生，但其具体机制尚不清楚。同时，本研究未发现血钙与血压波动之间的相关性，而较高的血钙是否参与了血管钙化病变导致的血压波动仍需进一步研究加以证实。KDIGO指南提出，CKD-MBD患者服用VitD、磷结合剂可纠正其高血磷、高iPTH状态，是治疗CKD-MBD的重要手段。MHD患者的iPTH水平建议控制在正常上限的2～9倍，而当iPTH＞600 pg/mL时患者的死亡风险将会增加2倍[31]。因此，在保证营养供给的同时，正确使用VitD及磷结合剂，减少磷的摄入，密切监测血磷、iPTH等骨代谢指标的变化，从而使其控制在理想范围。

综上所述，在血液透析期间MHD患者的血压波动情况是一个涉及多种因素影响的复杂过程，可能与CKDMBD、营养状态、透析龄、透析充分性等相关。由于本研究属回顾性分析，所得结论尚需更大样本的前瞻性研究予以支持。