影响游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后皮瓣失活的因素分析

陈 滟 赵 莉 何 林 彭 慧

遂宁市中心医院口腔烧伤科，四川遂宁，629000

颌面部对面容美观具有重要意义，颌面缺损为临床常见病，根据其病因可分为先天性颌面缺损与后天性颌面缺损[1]。先天性颌面缺损以唇腭裂最为常见，后天因素则与外伤、颌面部肿瘤手术有关，其中以颌面部肿瘤手术较常见。据调查口腔颌面部肿瘤占全身肿瘤的8%～10%，其中恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的2%～6%，目前手术切除原发病灶并进行颈淋巴清扫术仍为口腔颌面部恶性肿瘤的主要治疗方法，但术后可造成患者口腔颌面部大面积缺损，常需采用游离皮瓣移植进行修复[2-4]。但术后游离皮瓣受多方面因素的影响，存在失活、坏死等愈合不良的情况，愈合不良不仅可增加其它并发症发生的风险，还可能需二次移植增加患者痛苦，增加医疗费用，严重者危及生命[5]。因此有必要对影响游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后皮瓣失活的因素进行分析，以提高皮瓣愈合率，提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月至2019年9月在本院接受游离皮瓣移植修复的口腔颌面部肿瘤术后缺损患者78例进行回顾性分析。纳入标准：①经病理学检查确诊为口腔颌面部恶性肿瘤；②患者均由同一组医护人员进行皮瓣修复手术，病历资料及随访资料完整者。排除标准：①病历资料不全者；②头颈部术前曾接受过放疗的患者；③手术过程发现皮瓣供血差，血栓形成者；④远处转移者。共纳入78例患者，男43例，女35例；年龄42～75岁，中位年龄61岁；缺损部位：面颊部23例，舌底部18例，牙龈部37例；皮瓣来源：前臂23例，胸大肌31例，股前外侧24例。

1.2 方法 (1)手术方法：对原发病灶进行扩大切除术联合颈淋巴结清扫术，术中注意对面动脉、甲状腺上动脉、颈内、外动脉的保留，并根据术后缺损部位大小及形状制备皮瓣，具体方法如下：①前臂皮瓣：在制备皮瓣前先行Allen’s试验对患者桡动脉、尺动脉的侧支循环情况进行检测，试验阳性者选择其他皮瓣进行修复。Allen’s试验阴性者取桡动脉与腕横纹交叉处及前臂肘横纹下方3 cm处中点作一直线，以左右等分设计皮瓣，皮瓣大小略大于缺损部位。止血带止血后由远心端切开皮肤，膜下分离浅筋脉，将皮瓣连同桡动脉、桡静脉翻起后对桡动脉进行结扎，常规制备血管蒂，在显微镜下进行吻合修复。②胸大肌皮瓣：由皮瓣内侧切开皮肤及皮下组织至筋膜层，以胸骨为中心钝性分离供血静脉及胸锁乳突肌，皮瓣大小视缺损部位大小而定。以尖刀将岛状皮瓣筋膜深层分离，将供血血管蒂游离，视情况切断腺支、咽支保留肌支，显微镜下吻合修复。③股外侧皮瓣：在髂前上棘至髌骨外上缘作一连线，线内2 cm处作一8～10 cm纵向切口，深至阔筋膜深面，外翻皮肤筋膜，在股直肌与股外侧肌间寻找直径大于0.5 mm且明显搏动的穿支血管，以肌皮神经穿刺点为中心制作皮瓣，注意大小略大于缺损部位，显微镜下吻合修复。(2)术后均行常规抗感染、改善微循环等治疗，密切观察皮瓣颜色、温度及弹性以对其存活情况进行评估。发现皮瓣及切缘皮肤灰白色，出现水疱、紫红色或暗黑色者为皮瓣不完全失活，全层皮瓣颜色变黑，切割时无新鲜血液流出者为完全失活。根据皮瓣存活情况将患者分为2组，其中出现皮瓣失活的11例为观察组，皮瓣存活的67例为对照组。(3)资料收集：收集患者性别、年龄、基础病发生情况、缺损部位、皮瓣来源、口腔感染情况、肿瘤大小、淋巴结转移情况等临床资料，并收集患者术前凝血酶原时间、血清前白蛋白、白蛋白、总蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等实验室检测结果。

表1 游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后皮瓣失活单因素分析 例(%)

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料组间比较行独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析行logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 78例患者中共11例(14.10%)出现皮瓣失活，其中10例(90.91%)为不完全失活进行手术探查，抢救成功6例，失败4例，另外1例(9.09%)皮瓣已完全坏死，行二次手术。

2.2 游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后皮瓣失活单因素分析 单因素分析结果显示：糖尿病发生情况、淋巴结转移情况、口腔感染情况、白蛋白、总蛋白及纤维蛋白原水平的不同，游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后缺损愈合情况差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后皮瓣失活多因素分析 将单因素分析中具显著性差异的因素按表2进行赋值后，以似然比前进法筛选变量，行多因素logistic回归分析，多因素分析结果显示糖尿病、口腔感染、纤维蛋白原升高为游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后皮瓣失活的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 赋值表

表3 游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后缺损愈合多因素分析

3 讨论

近年来口腔颌面部肿瘤的发病率持续增高，目前该病的治疗仍以手术为主，但因口腔颌面部肿瘤发病部位较为特殊，加上肿瘤切除手术安全缘的要求，导致术后患者口腔黏膜或面部皮肤常出现大面积缺损，对患者的生理功能及面部外形造成严重影响。口腔颌面部广泛组织缺损的重建难度较大，目前主要采用游离皮瓣移植术进行修复，随着显微外科术的发展及皮瓣组织供区的多样化发展，使得颌面部缺损修复重建的适应症不断拓宽，目前口腔和面部游离皮瓣移植修复成功率可达80%以上，但有部分患者出现血管危象而影响愈合[6-9]。本研究78例患者中共11例(14.10%)出现皮瓣失活，其中10例(90.91%)为不完全失活进行手术探查，抢救成功6例，失败4例，另外1例(9.09%)皮瓣完全坏死，行二次手术，与相关研究相符[10]。游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后皮瓣失活的根本原因在于供血不足，术后皮瓣的供血主要来源于真皮下血管王，而距离皮缘3 cm以内的血供主要靠皮瓣移植后形成的新的血供联系获得，因此该部位皮瓣供血较差，容易出现失活[11]。游离皮瓣移植术成功的关键在于维持良好的动脉血供及静脉回流，以保证皮瓣获得理想的微循环，防止皮瓣出现缺血、缺氧性坏死，保证皮瓣的成活[12,13]。

本研究通过对近5年本院收治的口腔颌面部肿瘤术后游离皮瓣抑制修复术患者的临床资料进行回顾性分析，发现性别、年龄、缺损部位、皮瓣来源、高血压、凝血酶原时间、血清前白蛋白、球蛋白、TNM分期的不同患者愈合情况差异均无统计学意义。有研究认为头颈部恶性肿瘤患者多有吞咽困难等表现，导致进食困难营养摄入严重不足，加上恶性肿瘤生长、代谢速度较快，容易出现营养不良，因而认为营养不良可使游离皮瓣移植术愈合不良[14]。血清前白蛋白、白蛋白、总蛋白为临床常用于评估营养状况的生化指标，血清前白蛋白为血液中的运输蛋白，由肝脏合成，过去常用于肝功能评价，近年发现该指标可有效反映机体营养状况；白蛋白为体内重要的营养物质，其参与维持胶体渗透压，保持毛细血管内膜完整及酸碱平衡，还有抗血小板凝聚、抑制血栓的作用，因而白蛋白水平下降可增加血栓的风险；总蛋白分为球蛋白与白蛋白，多用于机体营养状态监测，同时还可用于部分疾病的诊断与鉴别[15]。本研究在单因素分析基础上经多因素回归分析发现血清前白蛋白、白蛋白、总蛋白等营养学指标均不是游离皮瓣移植修复的独立性影响因素，考虑到可能与本院在对游离皮瓣移植修复患者术后治疗中加强了营养支持有关，患者基本未出现营养不良的情况，因而笔者认为加强营养支持可有效改善患者营养状况，提高免疫力，降低感染、血运不佳等影响愈合的风险。另外关于血压对皮瓣愈合的影响，有研究者认为在游离皮瓣移植术给予升压药物可维持较高的动脉压，而保证吻合动脉血流量，维持较好的血供，保证微循环灌注，加速皮瓣的愈合[16]，但本研究中发现高血压患者的皮瓣愈合方面并无明显的优势，临床上皮瓣失活多因静脉回流受阻所引起而非动脉灌注量不足，因而高血压的高灌注量对于静脉危象并无明显优势[17]。

本研究多因素分析结果显示：糖尿病、口腔感染、纤维蛋白原升高为游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后皮瓣失活的危险因素(P<0.05)。关于血糖水平对移植皮瓣愈合的影响方面进行了大量的研究，高血糖对于皮瓣愈合的影响主要与以下几方面因素有关[18]：①长期血糖水平过高可致细胞外液渗透压升高，加速水分流失而致细胞内脱水，导致伤口处组织液丢失及电解质失衡而对皮瓣愈合造成影响；②高血糖可引起血管内皮损伤而引起血运障碍，导致皮瓣因缺血、缺氧、循环受阻等原因出现愈合不良；③病理性的高血糖还可降低炎性细胞的趋化及吞噬作用，降低机体抵抗力而增加感染风险，对愈合造成影响。口腔感染也为皮瓣愈合的危险因素，口腔感染后炎症因子可浸润侵袭皮瓣血管蒂而引起血管痉挛，影响皮瓣血运及微循环灌注，增加皮瓣失活的发生风险[19]。目前关于纤维蛋白原对皮瓣愈合的影响机制尚未完全明确，可能与高纤维蛋白原水平使患者机体处于高凝状态，同时纤维蛋白原还通过γ链C末端与血小板膜受体整合素αIIbβ3结合而增强血小板活性，增加血栓发生的风险，影响皮瓣愈合[20]。

综上所述，游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后缺损皮瓣失活发生率较高，主要与患者糖尿病、淋巴结转移、口腔感染及纤维蛋白原水平有关，临床上可对上述因素进行干预以降低皮瓣失活的发生率。因本研究样本量有限，结果可能出现一定的偏倚，下一步将扩大样本量进一步深入研究。