针刺配合化脓灸治疗乳腺增生症32例临床观察

王妍文 张俊丽 亓媛媛

乳腺增生症(mammary gland hyperplasia，MGH)是乳腺组织正常发育和退化过程失常导致的一种良性乳腺疾病[1,2]。临床以乳房疼痛、肿胀或伴有包块为主要表现[3-5]，好发于30～50岁[6]，在育龄妇女中发病率高达40%，占全部乳房疾病的70%[7-9]左右，同时癌变率较健康妇女高2～4倍[10]，可见本病对女性生理、心理都造成了极大危害。治疗上西医多口服雌激素拮抗剂、雌激素受体阻断剂或弱雄性激素，但长期应用可引起内分泌紊乱及肝肾功能损伤，导致高复发率[9,11]。近年来，越来越多的循证医学证据偏向于中医尤其是针灸治疗乳腺增生症[12]，笔者采用针刺配合化脓灸治疗该病32例，效果满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料32例病例均为2017年8月—2019年8月在洛阳市中医院涧西院区就诊的乳腺增生症患者，均符合乳腺增生症的诊断标准，全部为女性患者，年龄最小者25岁，年龄最大者48岁，平均(36.41±6.54)岁；病程最短者3个月，病程最长者26个月，平均(12.34±6.97)个月。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《乳腺增生病诊断及疗效评定标准》[9]：①症状: 一侧或双侧乳房内肿物伴疼痛，经前明显，经后痛减。②体征：肿物形态不规则，与周围乳腺组织分界不明显，质地韧，有弹性，可活动，压痛明显，甚则乳头溢液，腋窝无肿大淋巴结。③辅助检查: 符合乳腺彩超或钼靶影像学改变。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医外科常见病诊疗指南》的证型[13]：①肝郁气滞证：多见于青年妇女，以乳房疼痛为主要表现，多为胀痛，偶有刺痛、肿块，经前或情绪不佳时加重，经后减轻，常伴胸胁胀痛，烦躁易怒。舌质淡红或红，苔薄白或黄，脉弦。②肝郁痰凝证：乳房出现边界不清的坚实肿块，肿块可有刺痛、胀痛或无自觉痛，与月经变化不甚相关。舌淡暗，舌下脉络瘀曲，苔白或腻，脉涩、弦或滑。③冲任失调证：多见于中老年妇女，肿块和疼痛程度与月经周期或情志变化关系不明显，常伴月经失调，如月经周期紊乱，月经量少色淡或闭经，行经天数短暂或淋漓不绝，腰膝酸软，神疲乏力，多梦，面黯。舌淡苔白或舌红少苔，脉细。

1.3 纳入标准①符合乳腺增生症西医诊断标准；②符合中医“肝郁气滞”“肝郁痰凝”证型；③年龄20～50岁非绝经期女性，有规律的月经周期；④签署知情同意书，自愿加入本试验，并能坚持治疗者。

1.4 排除标准①乳腺癌及乳腺纤维瘤等其他良、恶性乳房病变；②妊娠或哺乳期妇女；③患有出血性疾病或施灸局部有皮肤破损者；④既往有癫痫病史或伴有严重的心、肺、肾功能不全，不能配合检查者；⑤近6个月内服用过雌激素拮抗剂、雌激素受体阻断剂、弱雄性激素或避孕药。

1.5 治疗方法

1.5.1 针刺取穴：太冲(双)、合谷(双)、百会、印堂。操作方法：采用规格0.30×25 mm的华佗牌一次性无菌针灸针。取仰卧位，先针合谷、太冲穴，直刺约15～20 mm，进针后使用提插捻转平补平泻法使得气；再针百会穴，针身与头皮呈15°夹角，沿皮向后刺入，进针约10 mm；再针印堂穴，提捏局部皮肤，平刺约10 mm，百会与印堂穴均只捻转不提插。针刺完后留针30 min，期间配合导气法，嘱患者深呼吸，直至出针。

1.5.2 化脓灸取穴：①天宗(双)、膈俞(双)、胆俞(双)；②膏肓(双)、心俞(双)、脾俞(双)。操作方法：将艾绒搓成直径2 mm、高3 mm的圆锥形艾炷备用。将艾炷放置于涂擦万花油的穴位上，用香点燃，当艾炷燃烧2/3, 局部皮肤灼痛时，施术者以棉签在施灸周围皮肤快速摩擦直至燃尽, 以分散患者注意力, 减轻痛苦。施灸结束后局部皮肤产生无菌性化脓现象并留有瘢痕(灸疮)[14]。每个穴位每次灸3壮，2组穴位每周交替进行。以上治疗从经期结束开始，每周1次，每月3次，以3个月为一疗程，并在结束3个月后电话随访。

1.6 疗效观察

1.6.1 疗效标准参照《乳腺增生病诊断及疗效评定标准》[9]。疗效评价：改善率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。痊愈：改善率≥90%；显效：改善率70%～89%；有效：改善率30%～69%；无效：改善率<30%。

1.6.2 疼痛分级与评分0级(0分)：无触痛，无自发痛；1级(6分)：触压痛，无自发痛；2级(12分)：自发痛，以经前为主，呈阵发性；3级(18分)：自发痛，呈持续性，不影响生活；4级(24分)：自发痛，呈持续性，放射至腋下、肩背，影响生活。

1.6.3 肿块分级与评分①肿块硬度分级：0级(0分)：质软如正常腺体；1级(3分)：质韧如鼻尖；2级(6分)：质硬如额。②肿块范围分级评分(1个象限按1.5分计算)：0级(0分)：影像学未检测到肿块记；1级(3分)：肿块分布范围局限于1～2个乳房象限；2级(6分)：肿块分布范围局限于3～4个乳房象限；3级(9分)：肿块分布范围局限于5～6个乳房象限；4级(12分)：肿块分布范围局限于7～8个乳房象限。③肿块大小(最大直径)分级与评分：0级(0分)：影像学未检测到肿块记；1级(3分)：肿块最大直径≤2.0 cm；2级(6分)：肿块最大直径2.1～5.0 cm；3级(9分)：肿块直径>5.0 cm。

2 结果

2.1 治疗结果治疗后各指标评分均好转；治疗后，总有效率87.50%。 结束3个月后电话随访无复发。见表1～2。

表1 治疗前后各指标评分比较 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.05

表2 治疗后有效率比较 (例，%)

2.2 病案举隅王某，女，42岁。2018 年6月4日以“双侧乳房疼痛伴肿胀半年”为主诉来诊，自诉半年前出现乳房疼痛症状，尤以经前或生气后明显，发作时伴两颞部疼痛，睡眠较浅，月经色暗、量少。遂至某医院查乳腺彩超示：双侧乳腺体积增大，边界光滑；内部质地及结构紊乱，回声分布不均，内可见低回声结节,左侧30×20 mm，右侧10×10 mm，边界欠清，后方回声无衰减。经口服西药他莫西芬片及活血化瘀散结中成药后，症状有所缓解，但易反复且出现胃肠胀满等不适，遂至我处。乳腺查体：左右乳房外上象限分别触及大小两结节，触压痛，推之可移，腋窝淋巴结无肿大，舌下脉络瘀曲，苔白脉弦。西医诊断为乳腺增生症，中医诊断为乳癖，证属肝郁痰凝。治疗：针刺合谷(双)、太冲(双)、百会、印堂穴，化脓灸取穴天宗(双)、膈俞(双)、胆俞(双)，施灸完毕保持局部干燥，第二周针刺同样穴位，化脓灸取穴膏肓(双)、心俞(双)、脾俞(双)，每次每穴灸 3 壮，2组交替。治疗9次后，患者诉右侧乳房已无疼痛，左侧乳房疼痛明显减轻，可忍受，夜卧可寐，心情愉悦。2018 年9月复查乳腺彩超，左右侧乳房结节大小分别为20 mm×10 mm、5 mm×5 mm。 3个月后电话随访未复发。

3 讨论

现代医学归纳本病病因主要有：①内分泌因素[1,15-17]：雌激素水平上升或孕激素水平下降，都能使乳腺导管上皮和纤维组织不同程度增生、末梢腺管或腺泡形成囊肿，继而引起乳腺痛。②血浆必需脂肪酸：较低水平的不饱和脂肪酸可引起雌激素和孕激素受体异常敏感，放大终末效应，使用富含脂肪酸的月见草油能有效缓解乳腺痛说明了此点[18]。③社会心理因素[17`]：精神紧张、情绪激动、经常熬夜、睡眠不足等不良情绪与生活习惯都会引起雌二醇升高，刺激乳腺组织增生。可见，各种原因引起的雌孕激素比例失调或受体敏感性增加均能致病。

本病属中医学“乳癖”“乳痞”“乳中结核”范畴，《外科正宗》云:“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞塞，聚结成核，初如豆子，渐若棋子”，较早阐明了该病“肝气郁结、痰瘀互结”的病机，临床辨证又将之分为肝郁气滞、肝郁痰凝、冲任失调证。合谷穴为大肠经原穴，刺之可通经活络。太冲为足厥阴肝经输穴、原穴，有舒肝、平肝之效。二穴一阴一阳，一气一血，共凑疏肝理气之功。百会穴位居头部之巅，乃诸阳之会，具有明显的醒脑、安神作用。印堂穴乃经外奇穴，针之可宁心益智。全方共凑疏肝解郁、宁心安神之效。

化脓灸最早见于《针灸甲乙经》言：“欲令灸发者，令履鞨熨之，三日即发。”中医学认为化脓灸是艾炷在体表烧灼过程中，借助热力及药物刺激，通过穴位-经络作用，调整阴阳，使机体达到“阴平阳秘”。化脓灸还能激发人体阳气，通过“阳化气，阴成形”而温阳散结，培补元阳而使“正气存内邪不可干”，达到防病治病的目的。《太平圣惠方》中记载：“灸炷虽然数足，得疮发脓坏，所患即瘥，如不得疮发脓坏，其疾不愈”，《小品方》记载：“灸得脓坏，风寒乃出，不坏，则病不除也”，可见“灸疮”是化脓灸起效的关键。现代医学也认为化脓灸起效的关键是温度以及灸疮产生的化学刺激。有研究表明[19-21]，“灼痛感”产生时，皮温高于 43 ℃，能够激活 TRPV1，产生温度-化学耦连联动，引起生物信息级联反应而起效；皮肤局部红肿、渗液等无菌性炎症不仅能降低激活 TRPV1 所需的温度阈值，使化脓灸效应扩大，还能使毛细血管通透性、肥大细胞脱颗粒都增加，从而影响机体内多种生物反应过程[21-23]；人体免疫功能方面，杨力强等[24]的研究提示化脓灸可以提高感冒易感患者IL-1β含量。邓柏颖等[25]化脓灸足三里、悬钟穴，可以改善体虚易感患者IgA、C3水平。

方案中化脓灸采用局部取穴和辨证取穴相结合的方法。天宗穴、膏肓穴为治疗乳腺疾病的经验穴，对应乳房位置，灸之乃阴病治阳。《病机十九条》言：“诸痛痒疮皆属于心”，化脓灸心俞可以缓解乳痛。脾俞为脾脏之气输注出入于背部的穴位，具有健脾化湿除痰之功。膈俞、胆俞合称四花穴，膈俞为胸腹之隔，血之会，灸之可通调三焦气机，升降阴阳，化瘀散结。胆主决断，肝胆互为表里，一切由肝气郁结引起的病变均可取用胆俞。

本方案效果满意，治疗时间短，避免了长期服药带来的内分泌紊乱及胃肠不适，提高了患者依从性，但是还存在样本量较小，未进行临床随机对照研究等缺陷，为我们后续研究提供了方向。