品管圈活动对降低恶性肿瘤患者CVC堵管风险率的影响

冯丹丽，黄绮华，叶淑华

（广东省中医院芳村妇科乳腺科，广东 广州 510370）

品管圈(QCC)是一种科学的、成熟的质量管理工具，具有见效快、易于持续开展、效果显著的特点，目前被广泛运用于护理质量改善活动中，能有效改善护理品质[1]。中心静脉置管（CVC）是肿瘤科患者的主要输液通道，既避免了多次反复静脉穿刺的痛苦，又能保护外周静脉血管，降低药物外渗的风险，但容易出现各种并发症，导管堵塞是其中最常见的一种，其发生率可达24.3%[2]。CVC堵塞可增加患者感染的风险，使其面临重新置管的困扰，增加医疗费用。本研究回顾性分析2018年3月～9月我科开展的以“降低恶性肿瘤患者CVC堵管风险率”为主题的QCC活动的相关资料，旨在探讨QCC活动对预防恶性肿瘤患者CVC堵管的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年3～9月在我科住院治疗的置有CVC的276例恶性肿瘤患者的CVC巡视卡。活动前共发放135份CVC巡视卡，有效回收133份，其中回抽有血凝块的有52份；活动后共发放145份CVC使用巡视卡，有效回收143份，回抽血有血凝块的有27份。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小组

由2名主管护师、6名护师及3名护士以自愿自发为原则成立QCC小组，圈名为“畅通无阻”，代表着恶性肿瘤患者留置的CVC管道流畅通达，没有阻碍。由经验丰富的护师担任圈长，大科护士长担任督导员，科护士长担任指导员。通过运用头脑风暴法和优先次序矩阵法得出此次QCC活动主题：降低恶性肿瘤患者CVC堵管风险率。经循证后确定衡量指标:恶性肿瘤患者CVC堵管风险率=回抽有血凝块总例数/CVC留置总例数×100%。

1.2.2 现况把握

将CVC使用流程绘制成工作流程图，然后视实际情况制作简单且实用的检查表，并将收集到的资料整理后绘制成柏拉图，见图1。通过80/20法则确定以下4个方面为重点改善项目：1.患者自身因素；2.规培护士培训考核方法不完善；3.个别护士对操作规范执行力不到位；4.健康宣教力度不到位。

1.2.3 目标设定

将2018年3月～4月CVC堵管风险率平均值39.1%作为现状值，设定本圈能力为60%。根据柏拉图中重点改善项目的发生率计算出改善重点平均值为83.0%。根据目标值计算公式计算出目标值为19.0%，改善幅度20.1%。

1.2.4 真因验证

针对上述4个重点改善项目进行鱼骨图分析和真因验证，确定真因为：①患者自身原因:患者D2聚体数值均存在异常（高于正常值），超过90%的患者存在凝血功能异常。②规培护士培训考核方法不完善: 规培护士安排的讲课次数不达标，考核成绩不达80分或以上。③个别护士对操作规范执行力不到位：22%护理人员未按规范进行操作。④健康宣教力度不到位：有18例患者对留置CVC管道的注意事项未充分掌握。

图1 收集结果的柏拉图分析

1.2.5 对策拟定并实施

对上述真因进行头脑风暴分析，经讨论后共拟定以下4个可实施对策。

（1）采用风险管理法 ①风险评估：运用血栓风险评估表进行分级管理，针对凝血指标异常的高危患者，APN各班护士提高警惕，密切观察回血情况。②分级管理：针对高危患者，个体化缩短冲管间隔时间。③加强巡视：加强输液巡视,及时更换药液，避免长时间中断输液，并班班交接。④加强宣教：从衣食住行看五方面制定患者宣教手册，提高患者的自我护理意识。

（2）采用精细化管理法培训考核，制定“畅通无阻”法，即精细化冲封管流程 ①教学：采用新型情景模拟+翻转课堂等教学方式，将CVC 维护操作技能纳入新毕业护士岗前培训内容。②考核：改革考核措施，每月不定期抽考CVC 维护操作技能，每季度进行规范操作、强化考核一次，温故而知新。③指引：制成小册子，用于护士的学习和培训。并运用精细化管理，总结成顺口溜，帮助大家记忆

（3）可视化+追踪法 ①可视化：制度可视化追踪制度，胶布上注明封管人、时间，进行护理质量监控，责任到人。②个性化：针对个人因才施教，加强考核，直到人人能按规范执行。

（4）加强宣教，提高患者知信行依从性 ①知：制作CVC健康宣教宣传单张，提醒患者相关注意事项。②信：建立微信群，搭建护患沟通平台，为患者健康宣教及出院后延续性护理提供保障。③行：监督患者掌握及执行情况，提高依从性。

1.3 评价指标

通过对活动前后恶性肿瘤患者CVC堵管风险率进行比较、分析并总结无形成果，评价QCC活动效果。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行数据统计分析。计数资料以百分比表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 活动前后恶性肿瘤患者CVC堵管风险率的比较

活动前共有52例（总共133例）患者CVC回抽有血凝块，堵管风险率39.1%；活动后共有27例（总共143例）患者CVC回抽有血凝块，堵管风险率18.9%；活动后CVC堵管风险率明显低于活动前，差异有统计学意义（x2=13.785，P＜0.05）。计算目标达标率为100.6%，达标率为51.7%，活动效果显著。

2.2 无形成果

经本次活动后，圈员们的个人沟通能力、解决问题能力以及团队协助能力均明显提高，个人综合素质显著提高，团队凝聚力日益增强。见图2。

图2 无形成果雷达图

3 讨 论

本研究结果显示，品管圈活动后恶性肿瘤患者CVC堵管风险率明显低于活动前，差异有统计学意义（P＜0.05）,表明品管圈活动可明显降低患者的CVC堵管风险率。经此次活动，从CVC的置管流程、维护、管理到CVC操作的培训和考核，以及置管患者的健康宣教等都进行了标准化和流程化规范，从而提高了护士和患者双方的管道保护意识和能力，最大程度的预防CVC堵管的发生。另外，在活动开展过程中，圈员们通过查找相关文献资料、请教CVC专家以及组内讨论等方式不断获得了CVC相关知识，同时在不断的沟通和交流过程中，个人的沟通能力、解决问题的能力等得到提升[3]，从而也能一定程度上降低CVC堵管的发生风险。

通过本次QCC活动，让我们充分认识它的重要性，它可以为患者提供更高效、更优质的护理服务，也培养了护士评判性和前瞻性护理思维能力[4]。但由于本次活动时间较短，调查的广度及例数不够，可能对恶性肿瘤患者CVC堵管风险率的调查不够全面，我科将在以后临床工作中继续探索。