散发型克雅病头颅磁共振影像异常分析

陈 帅 贺 爽 张杰文

河南省人民医院(郑州大学人民医院)，河南 郑州 450003

散发型克雅病病(sCJD)是最常见的人类朊蛋白病类型。作为一种年发病率约1/1 000 000的罕见神经科疾病，sCJD目前尚无任何有效疗法，均快速进展至死亡，生存期1～2 a。sCJD核心临床症状为快速进展性痴呆、锥体系或锥体外系症状、肌阵挛，视觉障碍、小脑症状、无动性缄默、高级皮层局灶功能障碍等[1]。国内因脑组织病理获取难度大及潜在传染性，sCJD基本都是临床诊断。主要根据快速进展性痴呆、共济失调等临床症状群，结合脑电图(EEG)、神经影像(MRI)和脑脊液14-3-3蛋白等检查综合判定。sCJD早期因缺乏特异性诊断症状，诊断较为困难。近年来其诊断在头颅MRI影像上取得很大进展，即DWI序列上所见广泛皮层或深部灰质核团异常信号[2-3]。本研究回顾性分析了25例临床诊断的sCJD病例头颅MRI异常情况，探讨其对sCJD诊断的意义。

1 资料与方法

1．1研究对象回顾性分析2012-01-2018-01 在河南省人民医院(郑州大学人民医院)诊治的25例sCJD患者的临床资料。25例sCJD患者中，男13例，女12例；起病年龄35～76(57.4±9.4)岁。所有患者均为河南省内汉族患者，均无朊蛋白病家族史。sCJD诊断标准参考国家疾控中心推荐的朊蛋白病诊断标准草案，符合临床诊断层级，即“很可能的sCJD”。(1)病史：具有进行性痴呆症状，常规检查排除其他疾病。(2)具备至少两项以下临床症候：a)视觉和或小脑功能障碍；b)无动性缄默；c)锥体系和或锥体外系异常；d)肌阵挛。(3)以下三种辅助检查至少一项阳性：a)脑电图见周期性尖慢复合波；b)头颅磁共振DWI或FLAIR序列见壳核/尾状核异常高信号，或两个以上皮层的高信号 “缎带征”；c)脑脊液14-3-3蛋白阳性。脑脊液14-3-3蛋白和朊蛋白基因(RPNP)筛查的实验室检查送至国家疾控中心朊病毒研究室完成，具体方法同之前报道[4]。

1．2研究内容本研究所有病人均接受头颅MR检查。MR扫描使用3T 西门子或通用超导MR扫描仪。扫描序列包含轴位T1WI、T2WI、DWI、ADC、FLAIR和T1增强序列。T2WI序列TR/TE 3 500/100 ms。T1WI序列TR/TE 400/15 ms。DWI序列TR/TE/NEX 5 000 ms/98 ms/1，包括高低b值(b=0；1 000 s/mm2)。FLAIR序列TR/TE/TI 10 000/170/2 200 ms。扫描层厚为5mm，矩阵128×128，视野230×230。

对所有患者的头颅MR进行以下分析统计：(1) MRI异常信号在不同序列上显示情况：包括DWI高信号、FLAIR高信号、DWI+FLAIR均高信号、ADC低信号的出现率。(2)受累部位分析：参考相关文献，按三种受累模式进行统计：即皮层和基底节同时受累、仅皮层单独受累及仅基底结区域受累。计算各种受累模式的发生率。其中基底节区域受累又细化为尾状核和豆状核受累、单独尾状核受累和尾状核+豆状核+丘脑同时受累。(3)其他特征：包括病灶对称性、有无强化效应、皮层肥大和皮质萎缩。

2 结果

2．1临床表现25例sCJD病人中，快速进展性痴呆者23例(92%)，无动性缄默12例(48%)，视觉异常和或小脑共济失调19例(76%)，肌阵挛12例(48%)，锥体系和或锥外表现19例(76%)。25例sCJD患者中，头颅MR阳性者24例，阳性率96%。脑电图阳性者13例，阳性率52%。脑脊液14-3-3蛋白阳性者15例，阳性率60%。所有sCJD患者均完善PRNP基因检测，均未发现致病突变，第129位氨基酸多态性均为M/M纯合子。25例患者均较快死亡，生存期2～26(7.6±5.4)个月。

2．2头颅MRI异常本组25例sCJD患者中，头颅MRI异常者24例，阳性率96%。具体分析如下。(1)MRI不同序列上异常信号的出现率：DWI高信号者24例(96%)，FLAIR高信号者14例(56%)，DWI+FLAIR均高信号者14例(56%)，ADC低信号者20例(80%)。(2)受累部位分布：皮层+基底节共同受累者12例，占比48%；皮层单独受累者13例，占比52%；基底节区域单独受累者0例。基底节受累区域详细分布：尾状核+壳核共同受累者5例，占所有MRI阳性病人的20%；单独尾状核受累6例，占比24%；尾状核壳核丘脑组合受累最少，仅1例，占比4%(见图1)。(3)皮层受累数量统计：根据既往文献，本研究把脑皮层划分为5个区域，每个区域均双侧统计，即双侧顶叶、颞叶、枕叶、额叶和扣带回/岛叶。24例MRI阳性的sCJD患者共201个皮层分区受累。包括顶叶受累37个，额叶43个，枕叶39个，颞叶40个，岛/扣42个。每例病人平均8.4个皮层区受累，可见皮层病变的广泛性、弥漫性。而各脑皮层区的受累上未见显著差异。(4)其他影像指标：皮层肥大征：本研究提出一种新的少见的MRI异常--皮层肥大征。即 T2WI相上，受累皮层同时出现肿胀、模糊、高信号(见图2)。7例病人出现该征，阳性率28%。对称性情况：68%的患者表现为皮层/基底节非对称受累。脑萎缩：39%的病例出现脑萎缩。强化情况：所有患者均无T1强化效应。

3 讨论

1998年世界卫生组织提出的sCJD诊断标准其辅助检查主要参考脑脊液14-3-3蛋白或EEG。随着影像技术的发展，头颅MRI在sCJD诊断中取得重要突破。尤其是DWI序列上所见的多个皮层或深部灰质核团异常信号对于sCJD诊断价值极大。典型的MRI影像学异常包括：(1)大脑皮质广泛的对称或不对称DWI高信号，称为“花边征”或“缎带征”；(2)基底节区域DWI高信号，豆状核最长受累，一般不累及丘脑。DWI高信号区域对应ADC序列通常为低信号，提示弥散障碍。国外众多研究发现，DWI敏感性约为92%～96%，特异性93%左右[2-3，5-8]。本组25例sCJD病例中，仅1例为MRI阴性，MRI阳性率达96%。其中DWI阳性率最高，为96%，FLAIR阳性率较DWI低，为56%。ADC与DWI序列阳性率

图1 典型sCJD患者头颅MR影像信号异常及病灶分布示例 A、B：为一48岁女性sCJD患者头颅MR-DWI成像，可见额顶颞枕岛叶及尾状核、壳核的广泛异常高信号，病变为左侧优势，呈现皮层+基底节受累模式；C、D：为一53岁女性sCJD患者，可见额顶岛扣带回的异常高信号，伴尾状核、壳核、丘脑异常信号，病变基本对称，该病例为此组中唯一出现丘脑影像学异常的病人Figure 1 A indicate the brain MRI-DWI imaging of a 48 year old female sCJD patient．A、B：Bnormal high signal were seen on frontal-parietal-temporal-occipital-insular lobe，basal ganglia．The lesions are dominant on the left side，showing the cortex and basal ganglia involvement pattern．C、D：Indicate the MRI-DWI in a 53 year old female sCJD patient．Abnormal high signal were seen in the frontal-parietal-insular lobe and in the caudate nucleus，putamen nucleus and thalamus．The lesions are basically symmetrical．This case is the only one in this group with abnormal thalamus imaging

图2 皮层肥大征(1) A、B：示一sCJD患者T2WI序列上额叶皮层肥大、模糊、高信号(白色箭头)，而其他序列并不明显；C、D：为T1WI序列Figure 2 Cortical hypertrophy sign (1) A，B：T2WI sequence show the frontal cortex hypertrophy，hyperintensity，and blurring．These sign was not obvious on other sequence．C，D：is the T1WI sequence

图3 皮层肥大征(2) A、B：为DWI序列；C、D：为FLAIR序列Figure 3 Cortical hypertrophy sign (2) A，B：is the DWI sequence，and；C，D：is the FLAIR sequence

较为接近，为80%。与DWI相比，FLAIR和T2WI相敏感性较低，且DWI所见病灶可以早于临床症状发生[9-11]。少数病人皮层DWI阳性，而ADC图阴性，可能的解释是涡电流失真现象或肉眼分析ADC影像辨别力差[12]。在受累部位分布上，皮层+基底节共同受累和皮层单独受累各占48%、52%，无单独基底节受累者。这与国外研究结果基本一致，提示仅有基底节受累的对称或不对称病变，诊断sCJD要慎重[13-14]。基底节区域尾状核+壳核共同受累者占所有MRI阳性病人的20%，单独尾状核受累者占比24%。还有1例表现为尾状核+壳核+丘脑受累。虽然多数病人都有小脑症状，但MRI上一般阴性[15]。本研究中MRI所示皮层病灶以非对称性受累为主，提示对称性皮层类似病变要考虑其他鉴别诊断[16]。既往国外研究认为，丘脑枕部及背内侧受累(曲棍球征)为变异型CJD(vCJD)的特征性表现，且有助于和sCJD鉴别[1，17]，但本研究中有1例病人MRI上丘脑受累，查阅文献，国外仅有少数几例类似报道，提示sCJD中丘脑受累十分罕见[5，17-19]。

对于sCJD，相比DWI序列，T2WI序列较难发现皮层或基底节病变。在仔细回顾本组病人T2WI序列后，发现少数病人T2WI相上可见受累皮层高信号、肿胀、模糊，在FLAIR上肿胀常不明显，对其命名为皮层肥大征。本组病人皮层肥大征阳性率为28%，多出现在早中期。皮层肥大(或假肥大)具体成因不明，我们推测可能对应病理上的为空泡形成(海绵状改变)[20-21]。

先前WHO制定的sCJD诊断标准过于依赖脑脊液14-3-3蛋白或EEG。随着头颅MRI研究的深入，2011年的UCSF标准和2009年欧洲MRI-CJD诊断标准更加强调MRI的诊断价值，尤其是DWI-MRI在sCJD早期诊断中的价值。而14-3-3与EEG的地位则弱化[22-25]。在头颅MR的要求上，欧洲MRI-CJD标准与UCSF标准也有一些差别。欧洲MRI-CJD标准对皮层病灶区域要求更严格，仅纳入枕顶颞皮层，因为正常人额叶边缘等部位也常会出现弥散伪影。欧洲MRI-CJD标准允许单独FLAIR相信号异常，但UCSF标准首先要求DWI阳性，因DWI对于诊断CJD要比FLAIR敏感。很多代谢性及中毒性疾病，都可以在FLAIR上呈现基底节对称性异常[3，7，26]。仅FLAIR阳性容易引起误诊。

本研究提示，头颅MRI异常在sCJD诊断中具有重要价值。头颅MR表现上，DWI序列最为敏感，病灶模式以单独皮层和皮层/基底节共同受累为主。中国sCJD病人中皮层假肥大征和丘脑受累，值得进一步观察研究。