COVID-19 肺炎影像学诊断价值

罗素金

广州市第一人民医院放射科(广州 510180)

2019新型冠状病毒，简称2019-nCoV (2019 Novel Coronavirus)，是2019年12月31日世界卫生组织对武汉市出现数例原因不明并进行初步流行病学调查后暂时命名的呼吸系统疾病，其临床表现与病毒性肺炎相似，主要表现为发热、咳嗽及呼吸困难，偶有咳痰、胸闷、气促等症状[1]。新冠状病毒属于冠状病毒科，在人类、其他哺乳动物和鸟类中均有分布，已被证实可引起呼吸道、消化道和神经系统感染，已证实有六种冠状病毒可引起人类感染，其中四种可在免疫力强的个体中引起类似感冒的症状，另外两种，即严重急性呼吸系统综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)和中东呼吸系统综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)均起源于人畜共患病，分别于2003年在中国广东及2012年在中东爆发，可导致严重的呼吸系统疾病和死亡[2]。

截止至北京时间2020年3月3日上午11点，全球累计确诊为COVID-19患者有90 727例，其中中国累计确诊80 302例，国外10 425例；累计死亡人数中国为2 947例，国外为170例(数据来源于国家卫健委)。从以上数据可知COVID-19病毒感染已不仅仅是中国面临的巨大卫生传染疾病问题，更是全球化的卫生重大传染疾病问题。因此，对于COVID-19疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗，是减少传染源及控制病毒扩散的有效方法。

本研究通过对22例经核酸确诊的COVID-19患者的胸部影像学及临床资料进行回顾性分析，旨在提高对该病的影像学诊断认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月20日—2020年2月20日于我院发热门诊或急诊科就诊并经临床确诊的22例COVID-19患者的影像学资料及临床资料。临床资料包括年龄、性别、临床症状及病程、流行病史或接触史。所有患者均通过口咽或者鼻咽拭子获得呼吸道分泌物并经实验室实时聚合酶链反应(real-time polymerase chain reaction, PCR)检测COVID-19为阳性。本研究经医院伦理委员会审查同意并免于患者的书面知情同意。

1.2 影像获取方法

胸部X线检查采用日本岛津MUX- 200D移动床边机拍摄，摄影体位为胸部常规站立位后前位及侧位，病情严重可采用半坐位或卧位，采用远焦片距离摄影,摄影距离为150～180 cm，肺像摄影为深吸气后屏气，摄影时去除衣物、异物、敷料，拍摄体位患者立于摄影架前，面向胶片，双足分开与肩同宽，前胸紧贴暗盒，身体正中矢状面对准胶片中线且垂直，头稍向上仰，下颌置于暗盒上缘，双手向内翻转270°，手背放在髂骨处，双侧肘部向前移，将肩胛骨拉向外侧，中心线对准第五胸椎，水平投照，垂直暗盒射入胶片中心。

胸部CT平扫均采用荷兰飞利浦64排螺旋CT(型号Brilliance CT)扫描，所有患者检查前去除病人颈、胸部饰物及其他金属物品，训练病人呼吸和屏气要领；扫描体位采取仰卧位，身体置于床面中间，两臂上举抱头；扫描方式为横断面螺旋扫描；扫描范围为自胸口入口到肺下界(肋膈角)；扫描野(FOV)为35～45 cm；扫描层厚为5 mm，重建层厚为1 mm；扫描间隔为5 mm。

所有患者检查时采用一级防护，医务人员实施二级防护。

1.3 图像分析

分析两种检查方法对疾病的检出效能及影像学表现，其中影像表现分析内容包括病灶分布特征、受累肺叶数目、病变主要征象(如磨玻璃样影、实变、铺路石征)、病变其他征象(包括小叶间隔增厚、支气管充气征)及其他胸部表现(如邻近胸膜增厚、胸腔积液、心包积液、纵膈淋巴结、肺气肿)。上述所有影像评价结果均由1名年资超过10年的放射诊断学高级医师及1名年资5年的放射科主治医师按相关标准进行单独判别，诊断存在差异时经商量后达成一致。

主要影像评价标准如下：磨玻璃影定义为不模糊支气管和血管边缘模糊的不透明影；实变定义为支气管结构和肺血管的不透明影；纵膈淋巴结肿大定义为其短径≥10 mm；铺路石征定义为磨玻璃影伴有小叶间隔增厚[3]。胸部X线诊断以双肺野清晰，未见实质性病变，心脏形态正常，膈肌光滑完整，肋膈角清晰锐利标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行分析；计量资料采用均数±标准差，计数资料采用率(%)表示。

2 结 果

2.1 病人临床资料

22例患者中男11例，女11例，年龄范围20～82岁，平均年龄(52.9±16.2)岁。临床表现中16例为发热，其中3例伴随咳嗽，1例伴随气促、纳差；2例单纯为咳嗽；2例表现为胸闷、胸痛；1例表现为咳嗽、咳痰(见表1)；1例无阳性症状。7例患者有武汉返回广州流行病史，1例有确诊患者接触史，余14例患者无相关流行病史及接触史(见表1)。

表1 22例COVID-19肺炎病人的临床资料 例

2.2 胸部X线检查表现

21例COVID-19患者其胸部X线检查中有5例(5/21，24%)未显示明显实质性病变，有16例(16/21，76%)表现为双肺野或双下肺野出现多发斑片状、片絮状致密影，边缘模糊(图1A)，其中2例(2/21，10%)可见磨玻璃样密度影，1例(1/21，5%)见支气管充气征(图1A)。

2.3 胸部CT平扫表现

4例COVID-19患者在NCCT检查中3例(75%)累及5个肺叶，1例(25%)仅累及1个肺叶，所有患者胸部CT检查均表现为胸膜下磨玻璃影、实变影、小叶间隔增厚、铺路石征、小血管增粗及支气管气象(图1B)，其中1例(25%)出现淋巴结肿大(图2A)，2例(50%)出现纤维索条影(图2B)。所有患者均未出现胸腔积液、胸膜增厚。

图1 胸部X线及CT检查发现注：66岁女性COVID-19患者，一周前出现咳嗽、咳痰，无发热，无武汉旅游史或相关接触史。胸片检查可见双肺多发斑片状模糊影(图1A)；胸部CT检查显示双肺内多发胸膜下磨玻璃影(图1B)，病灶内可见增粗的小血管影、“铺路石征”及支气管气象(图1B)。

图2 肺部CT表现注：55岁女性COVID-19患者，发热、咳嗽半天，无武汉旅游史或相关接触史，A图示胸部CT纵膈窗显示中纵膈气管分叉前见一肿大淋巴结(细箭头)，B图示双肺多个肺叶胸膜下磨玻璃影，其中右肺下叶后基底段病灶周围见纤维索条影(细箭头)及小叶间隔增厚(粗箭头)。

3 讨 论

COVID-19可通过飞沫或接触性传播，也可通过粪口途径传播，发病率高、传播速度快，对全球公共卫生构成巨大威胁[4- 5]。COVID-19具有2～14天的潜伏期，部分患者可无任何临床表现，部分症状轻微者可能不去寻求医疗救助而更容易传播病毒[2]，早期发现、早期隔离是预防传播的有效方法。胸部X线检查及CT检查是胸部病变最常用、最普及的检查手段，X线可作为初筛的辅助手段，具有方便、价格低等优势；胸部高分辨率CT检查是COVID-19肺炎重要的诊断方法，具有灵敏度高、空间分辨率高等优点，可以在临床决策中起到决定性的作用[6]。

本回顾性研究中，X线的检出率为76%(21例患者中有16例出现异常)，胸片表现为斑片状、絮状致密影，边缘模糊；高分辨率CT扫描的检出率为100%，主要表现为胸膜下磨玻璃影、实变影、小叶间隔增厚、铺路石征、小血管增粗及支气管气象，部分患者出现纤维索条影及纵膈淋巴结肿大，与以往的文章研究及报道相一致[7- 9]。但是需要警惕的是，多数COVID-19肺炎并不具特征性，结合流行病学资料对于正确诊断具有重要价值。

胸部X线检查由于和CT检查是当前COVID-19影像检查的常用方法，其中胸部X线较为普及，经济性较好，检查设备较容易实行专机专用，能达到医院感染防护要求，缺陷是对于早期COVID-19肺炎的检查率偏低，对于病变具体征象显示不如CT。CT检查在本组的检出率达到100%，对于病变定性具有重要价值，缺陷是多数医院难以实现专机专用，在医院感染防护上具有较大压力。结合我院的实际情况，当前情况下，对于疑似病人首先宜采用常规胸部X线检查，如果发现胸膜下多发斑片状模糊影，结合临床症状和流行病史可作出可能性诊断；对于有明确病史但X线检查阴性，需进一步进行胸部CT检查。如CT检查显示出典型的上述COVID-19影像学表现，结合核酸检查结果，基本可以确定诊断。但不可忽略的是，当影像学检查表现阴性时，也不能完全除外COVID-19存在的可能[10]，还需要结合相关的流行病史、接触史及实验室RT-PCR检测结果。

总之，胸部影像学检查在当前COVID-19的防治工作中发挥重要作用，尤其是胸部CT检查对于病变的显示具有一定特异性。