产前超声联合磁共振诊断胎儿部分性胼胝体发育不全

尚 宁 张玉兰 舒 爽 杨朝湘 韩鹏慧 黄汉林

1 广东省妇幼保健院超声诊断科(广州 511400)2 广东省妇幼保健院放射科(广州 511400)3 广东省妇幼保健院院长室(广州 511400)

部分性胼胝体发育不全(partial agenesis of the corpus callosum, PACC)是指部分胼胝体发育缺如，不同于完全性胼胝体发育不全(complete agenesis of the corpus callosum, CACC)以及胼胝体发育不良(hypoplasia of corpus callosum)，其产前超声声像图表现不典型，同时胎儿头颅正中矢状切面不是产前常规超声筛查切面，故容易发生漏诊。有限的临床随访文献报道提示完全性胼胝体发育不全及胼胝体发育不良并不比部分性胼胝体发育不全的预后差[1]。目前部分性胼胝体发育不全相关报道较少，本研究纳入近4年来本院产前超声结合磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)诊断为部分性胼胝体发育不全的15例病例，结合出生后随访结果，回顾性分析产前超声及MRI的诊断价值，并总结其产前超声特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2015年1月—2019年8月于广东省妇幼保健院产前超声检查怀疑或诊断胎儿部分性胼胝体发育不全并进一步行胎儿头颅MRI检查的病例(两者检查间隔时间不超过1周)，随访能够追踪到患儿引产病理或引产后头颅MRI结果，或出生后头颅MRI检查结果的病例纳入本研究。所有病例孕周根据末次月经或早孕期(6～8周)超声检查结果确定。所有患者均知情同意。

1.2 仪器

胎儿采用GE公司volusion E10或E8、迈瑞昆仑7彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头(探头频率2- 5MHz)和经阴道三维容积探头(探头频率5- 9MHz)。胎儿头颅或引产及出生后小儿头颅MRI检查仪为GE公司的1.5T核磁共振。

1.3 检查方法

超声检查：行胎儿系统产前超声检查，怀疑胎儿胼胝体发育异常时，由两位有丰富胎儿颅脑疾病诊断经验的医生行详细检查。重点观察以下内容，经腹或经阴道超声二维或三维容积成像获取正中矢状切面，观察胼胝体形态、大小、完整性及尽可能使用二维超声观察胼周动脉走形，同时注意观察相关间接征象：头颅横切面：①透明隔腔有无消失或形态异常；②双侧脑室走形及大小形态，有无“泪滴状”改变；③有无扩大的大脑纵裂池；④脑中线特别是丘脑后方有无异常囊性包块；⑤有无其他颅内畸形。

胎儿头颅MRI检查，行胎儿头部矢、冠、轴T1WI/T2WI扫描，除常规检查内容外，重点观察胼胝体有无发育异常及其他颅内结构异常。

胎儿出生后行MRI检查，引产后行头颅MRI检查或尸解，与产前结果对照。6例胎儿行染色体核型和基因微阵列分析。

2 结 果

2.1 一般情况

入组病例15例。孕妇年龄20～37岁，平均年龄27.5岁，超声检查孕周23～35周，平均孕周26周，其中23～27周5例，28～35周10例。

2.2 胼胝体缺失部位

对照出生后随访结果，产前超声正确诊断12例，其中压部缺失7例，体部及压部缺失4例，膝部及嘴部缺失1例。余3例仅因透明隔腔形态异常等间接征象怀疑胼胝体异常，但因矢状切面图像信息不足，均未做出准确诊断，诊断准确率80.0%。未诊断病例均提示相关异常并建议进一步胎儿头颅MRI检查。产前MRI正确诊断14例，其中压部缺失8例，体部及压部缺失5例，膝部及嘴部缺失1例。1例诊断为压部缺失(此例超声图像信息不足，未做出诊断)，出生后MRI考虑为压部发育不良。诊断准确率93.3%。

2.3 超声声像图特征

超声直接征象：受体位、母体肥胖等因素影响，通过经腹部二维超声、经阴道二维超声或经腹部三维重建成像，12例胎儿能清晰显示正中矢状切面胼胝体缺损部位，余3例无法准确判断。

超声间接征象：①透明隔腔形态异常12例(12/15，80%)，其中消失4例，形态失常8例(前后径与左右径比例失调)。②侧脑室扩张11例(11/15，73.3%)、其中双侧脑室扩张7例(7/15,46.7%)，仅左侧脑室扩张2例(2/15,13.3%)，仅右侧脑室扩张2例(2/15,13.3%)，侧脑室扩程度为10～13 mm者8例，13 mm以上3例，侧脑室后角最宽约14.6 mm。③侧脑室呈“泪滴状改变”4例(4/15,26.7%)，其中1例为压部缺失，3例为体部及压部缺失。④大脑纵裂池分离11例(11/15，73.3%)。⑤发现脑中线丘脑后方囊性包块4例(4/15，26.7%)。⑥胼胝体周围动脉8例可以借助彩色血流清晰观察，其中4例走形明显异常。⑦ 6例合并颅内或其它系统多发异常见表1。

2.4 MRI检查情况

磁共振在矢状切面直接征象诊断缺失部位，除1例产前考虑压部缺失，出生后考虑为压部发育不良外，其余均诊断准确。在间接征象上，MRI在透明隔腔及侧脑室改变方面与产前超声基本一致，但MRI发现局部可见脑回呈放射状改变。另额外发现产前超声较难诊断的大脑皮质发育异常3例(见表1)。

2.5 染色体及遗传学检查

6例合并多发异常引产胎儿未行染色体及基因相关检查，余9例单纯性胼胝体发育异常胎儿，6例行产前染色体或基因微阵列分析均未见明显异常。

表1 6例部分性胼胝体发育不全合并其他异常产前超声及MRI结果

图1 单胎妊娠29+周，胼胝体压部发育不全注：A：产前超声双侧侧脑室未见增宽，透明隔腔可见，第三脑室后方脑中线处可见一囊肿。B：经腹部二维超声获得胎儿正中矢状切面见胼胝体嘴、膝、体部均未见异常，压部显示不清，代之以一囊肿 C: 产前胎儿头颅MRI冠状切面未见胼胝体压部D：产前头颅MRI正中矢状面未见胼胝压部。E:胎儿引产后颅脑解剖提示胼胝体压部缺失。

2.6 出生或引产后情况

6例合并多发异常及3例单纯性部分性胼胝体异常胎儿引产；余6例单纯性部分性胼胝体缺如患儿出生后随访3个月～4岁，暂无明显神经系统及其他异常。

3 讨 论

3.1 缺失部位及发现孕周

胼胝体是联结在左、右大脑半球新皮质的一处很厚的纤维板，是人体神经系统中最大的纤维束，连接两侧大脑半球并起到信息交换的作用，由前到后分为嘴部、膝部、体部及压部，体部与压部之间为峡部，胚胎第7～10周时，终板背侧普遍性的增厚，在其上方形成联合块，诱导大脑半球轴突从一侧向另一侧生长，从而形成胼胝体。多数学者认为胼胝体的发育顺序为胼胝体膝部最先形成，然后向后上发育成胼胝体的体部和压部，最后向前形成了胼胝体嘴部[2- 3]。在妊娠18～20周，胼胝体的整个发育基本完成，如果妊娠后期胼胝体发育受损，则发育不完全，表现为部分性胼胝体发育不全，最常见为压部的缺失，其次为体部及嘴部。本研究单纯压部缺失8例，压部和体部缺失5例，可见压部缺失是最为常见的。有研究显示，产前超声技术在中孕期对胎儿胼胝体发育情况评估是可靠的，与MRI、出生后随诊均有较高的一致性[4]，本研究15例超声及MRI综合考虑为部分性胼胝体发育不全的胎儿，均为23周后，平均孕周26周。

3.2 超声声像图特征

胼胝体发育晚于透明隔，故认为没有胼胝体就没有正常的透明隔，胼胝体位于透明隔腔的顶部，透明隔腔形态异常或消失与胼胝体异常有着十分密切的关系；胼胝体位于大脑纵裂的底部，胼胝体发育异常，大脑纵裂池可能会扩大；胼胝体形成侧脑室顶部，其发育异常，侧脑室及第三脑室形态会发生改变。头颅正中矢状切面不是常规产前超声筛查切面，同时受胎儿体位、孕妇皮下脂肪过厚等因素均会对检查造成影响，导致不能准确获取，进而发生胼胝体异常的误诊、漏诊。但显示大脑纵裂池、侧脑室及透明隔腔的头颅横切面是常规筛查切面，上述结构异常是发现胼胝体发育异常的线索，典型的胼胝体完全缺失的间接征象表现为：①透明隔腔消失；②侧脑室前角变小，侧脑室三角区和后角不同程度的扩大，呈“泪滴状”改变；③侧脑室体部近乎平行性分离；④第三脑室扩大并向上抬位于分离的侧脑室之间，有时呈囊状；⑤大脑纵裂池分开，脑中线呈三线征改变；⑥放射状排列的脑沟回；⑦胼周动脉走形异常。但部分性胼胝体发育不全，因胼胝体部分结构正常，其声像图表现不典型，总结本研究15例胎儿，部分性胼胝体发育不全比较特异的间接征象为：透明隔腔形态的异常和大脑纵裂池增宽即脑中线三线征，且在绝大多数病例中表现，而侧脑室呈“泪滴状改变”、脑中线丘脑后方囊性包块仅在部分病例中表现，胼周动脉观察必须依靠二维矢状切面，获取有一定困难。结合获取清晰的正中矢状切面观察胼胝体完整性，发现约80.0%的胎儿能准确诊断缺损部位，特别是大孕周，头位，胎头较固定时，通过经阴道二维超声，能清晰显示胼胝体。3例病例因母体肥胖或胎位关系无法获取清晰的正中矢状切面，故无法准确诊断胼胝体部分缺失，但因为间接征象的提示，胎儿进一步行头颅MRI检查，除1例出生后为压部发育不良，其余磁共振均准确诊断。

3.3 颅内及其他系统合并异常、磁共振的价值

胼胝体、透明隔、边缘系统有共同的胚胎起源，胼胝体异常，可能提示透明隔及边缘系统异常，本研究15例部分性胼胝体发育不全胎儿结合超声及MRI检查发现其他中枢神经系统伴发畸形，同时MRI还额外发现产前超声较难诊断的大脑皮质发育异常3例，分别为：大脑皮质发育不良2例，灰质异位并脑皮质发育不良1例。上述结果提示，产前超声怀疑胎儿胼胝体发育异常，行头颅MRI检查是必要的，可以排除一些超声征象不明显的颅内其他异常，特别是胼胝体发育不全常合并的皮层发育异常。同时超声发现合并其它系统异常4例,部分为多发异常。本组部分性胼胝体发育不全合并其他畸形与文献报道的胼胝体发育不全合并其他部位异常时多为中枢神经系统畸形一致[5]。

3.4 漏诊率及预后

据国外文献报道胼胝体发育不全(包括部分性与完全性)的发病率约2.56/1万[6],并认为其发病率被严重低估，本研究15例胎儿均是间接超声征象有提示行进一步详细检查诊断，考虑到部分性胼胝体发育不良不典型的超声特征，实际漏诊率无法估计。虽然部分文献报道，完全缺失与部分缺失病例的神经发育差异不明显[7]。有学者认为ACC预后主要与是否合并其他畸形有关，孤立发生的PACC预后较好，不会发展为严重神经发育障碍，但有的需要特殊的医疗或教育[8]。本组病例中不合并其他畸形的病例6例出生后短期随访未发现明显神经系统等异常。但考虑到被低估的发病率，部分性胼胝体的预后，以及缺损部位不同造成的差异仍然是不明确的，产前咨询医生应引起重视。

综上所述，超声具有无辐射、无创伤、可重复性，结合三维超声能够任意切面成像的优点，可有效检出胎儿部分性胼胝体发育不全及其伴发的中枢神经系统及中枢神经系统外畸形，是产前筛查胎儿胼胝体缺如的首选方法。MRI 可对超声难以确诊的胎儿胼胝体发育异常作出明确诊断，并能明确胎儿胼胝体缺失的具体部位及诊断超声征象不明显的并发颅内畸形。因此超声结合磁共振有利于产前精确诊断和预后有效评估。