剖宫产术后切口脂肪液化危险因素Logistic回归分析

朱艳霞 钟雄东

1 攀钢西昌医院妇产科(西昌 615000)2 珠海市人民医院普通外科(珠海 519000)

近年来，医疗技术不断发展，各种治疗方式层出不穷。例如电刀的广泛使用，使得剖宫产术后发生脂肪液化的发生率呈现上升趋势[1]。最近研究进展把各种综合影响脂肪液化因素分为外部因素和内部因素：外部因素包括电刀的广泛使用、切口长时间暴露、术中操作不良习惯例如不恰当挤压和钳夹；内部因素有孕妇肥胖、合并糖尿病、贫血、咳嗽等[2]。切口愈合主要病理改变是富含成纤维细胞、胶原基质、新生血管等肉芽组织。孕产妇出现以上内、外部因素时则影响其病理改变，出现切口愈合不良，例如脂肪液化[3]。

孕产妇剖宫产手术后切口脂肪液化常有研究报道[4- 6]，多数是通过t检验或者卡方检验的统计学方法研究，鲜有Logistic回归分析统计学方法研究。研究因素之间如果存在相互作用，运用t检验或者卡方检验，其结果可能会有偏倚或者受到影响[7]。Logistic回归分析能够解决以上难题[8]，并且其结果比较客观和可信[9]。本项目拟运用Logistic回归分析统计学方法探索孕产妇剖宫产术后切口脂肪液化的众多因素，筛选出其危险因素。

基于以上原因，本项拟通过回顾性分析我医院近9年产妇行剖宫产术治疗的患者的住院病历资料，探索分析术后出现切口脂肪液化的危险因素，客观分析临床资料寻找剖宫产术后切口脂肪液化的危险因素，有助于早期识别患者术后切口出现脂肪液化的高危因素，从而进行早干预，帮助患者提高术后耐受力，促进康复，为临床防治切口脂肪液化提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我医院2011年1月—2019年8月期间行剖宫产术治疗的产妇患者1 018例，分成术后切口脂肪液化组和甲级愈合组。对此1 018例产妇患者进行回顾性分析。收集整理其临床资料，包括患者年龄、高血压、乙型病毒性肝炎、糖尿病、体质指数、7 cm以上切口、白细胞、谷丙转氨酶、活化部分凝血酶时间，对2组上述资料进行统计学分析。

1.2 统计学方法

2 结 果

本回顾性研究一共纳入1 018例患者，术后34例患者出现切口脂肪液化。甲级愈合患者984例。2组患者一般情况分布。甲级愈合组、脂肪液化组2组患者年龄(岁)平均分别为32.60±6.127、32.97±4.939，均服从正态分布。先对2组患者年龄进行齐性检验，F=1.54，F界值=1.7431，F

表1 2组患者一般情况分布

甲级愈合组、脂肪液化组2组患者白细胞、谷丙转氨酶以及活化部分凝血酶时间比较，差异无统计学意义，P值分别为0.580、0.759、0.826。见表2。

表2 2组患者白细胞、谷丙转氨酶、活化部分凝血活酶时间比较

1 018例患者高血压22例，糖尿病23例，乙肝(含携带抗原阳性)30例，体质指数超重(大于等于24以上)23例，7 cm以上切口51例，年龄大于35岁19例。其占比分别为2.16%、2.26%、2.95%、2.26%、5.01%、1.87%。见表3。

出现切口脂肪液化的单因素分析。切口脂肪液化组与无切口脂肪液化组相比，研究变量糖尿病(P=0.017)、体质指数超重(P<0.001)、7 cm以上切口长度(P<0.001)差异有统计学意义；2组间的年龄、乙肝、高血压差异无统计学差异。见表4。

表3 研究因素分布概况汇总

表4 出现切口脂肪液化的单因素分析

多因素Logistic回归分析。切口脂肪液化组与无切口脂肪液化组相比，把单因素中差异有统计学意义的变量糖尿病、体质指数超重、7 cm以上切口长度采用多因素Logistic回归分析探索孕产妇术后出现切口脂肪液化的独立危险因素。为了使得研究变量较全面，把单因素分析P<0.2的变量都纳入Logistic回归分析模型。最终增加了高血压这一变量。Logistic回归分析结果显示：糖尿病(P=0.021)、体质指数超重(P<0.001)、7 cm以上切口长度(P<0.001)是孕产妇剖宫产术后出现切口脂肪液化的独立危险因素。见表5。

表5 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

剖宫产手术虽然能治病，但是也能带来并发症，例如切口脂肪液化[10]。剖宫产切口脂肪液化是指剖宫产下腹部皮下脂肪组织由于手术外因作用下破坏脂肪组织的完整性，在切口内发生一系列无菌性炎症反应，形成脂肪液态滴液并积聚在手术切口处，可伴有或者不伴有脂肪滴溢出切口周围皮肤的病理改变[11]。切口脂肪液化在产妇术后的影响也是不可忽视的[12]。剖宫产外科手术对脂肪细胞活力有深远的影响[13]。切口术后脂肪液化，不仅给患者带来身体和心理压力，还给家庭增加经济压力，甚至增加社会疾病负担和浪费医疗资源[12]。

Logistic回归模型是一种概率模型[14]。它是以某一事件发生与否的概率P为因变量，以影响P因素为自变量建立的回归模型，分析某事件发生的概率与自变量之间的关系，是一种非线性回归模型[15]。Logistic回归模型适用于因变量为二项或者多项分类(有序、无序)的资料[16]。本临床病历资料因变量“有无脂肪液化”属于二项分类的资料，纳入作为自变量的研究因素较多，分析脂肪液化的危险因素，其分析得出的结果具有一定客观和可信度。

剖宫产术后切口按外科逐层缝合原则。子宫可吸收线全层缝合，接着腹膜、腹壁以及筋膜对合缝合，最后皮下脂肪层以及皮肤的缝合。剖宫产是切开皮下脂肪层，不可避免地破坏皮下脂肪层的血供，以及其早期可出现脂肪液化病理变化。破坏脂肪层血供血管，导致血液残留在皮下脂肪层，血液是感染细菌最好的培养基之一，从而可能诱发炎症反应，出现脂肪液化[17]，特别是伴发切口“线结反应”时，即使近年来研发出减少“线结反应”并可能兼具有抗液化、抗菌功效的高分子缝合线[18]。特别是7 cm以上切口长度，其破坏脂肪细胞组织程度可能更为甚。此外，手术缝合过程中，也应尽量减少热的生理盐水冲洗伤口，因为加热的生理盐水能够分解脂肪细胞，使得受累部位的脂肪坏死[19]。

皮下脂肪层较厚，常见于体质指数超重或者肥胖孕产妇[20]。若皮下脂肪层缝合不紧密，留有“死腔”，更易于增加脂肪液化的机率。肥胖脂肪层积累较厚，引发胰岛素抵抗，去除脂肪，胰岛素抵抗会逆转，体质量会显著下降[21]。本研究回顾性分析了病历资料，结果提示，体质指数超重或者肥胖孕产妇倾向于出现切口脂肪液化并发症，表明了体质指数超重或者肥胖是剖宫产术后切口液化独立危险因素。孕产妇在备孕时，适当控制体质指数，可能会减少剖宫产切口脂肪液化的概率或者机会。

糖尿病在脂肪液化过程中也起着促进因素作用关系[4]。手术切口脂肪液化发生率与糖尿病呈现正相关关系[6]。在临床实践以及检索文献均可得知，术后切口发生脂肪液化的发生率呈现上升趋势[22]，特别是在合并糖尿病时[5]。糖尿病属于慢性疾病，病程较长，血液流变学发生改变，供养脂肪层细胞的血管内皮随之发生管腔狭窄的病理变化，直接影响脂肪组织的血供，出现供血循环障碍[23]，这就增加了术后切口脂肪液化的可能性。糖尿病患者切口较容易发生脂肪液化病理改变，需要加强清创后切口才可愈合[24]。本项结果也说明了糖尿病时剖宫产术后切口脂肪液化的独立危险因素，与文献报道结果相吻合。

文献研究表明，剖宫产不能有效地降低围生儿病死率[25]。北京妇产医院总结回顾分析了孕产妇剖宫产与围生儿病死率的相关关系。1985年—1988年剖宫产平均为25.14%，1989年—1992年剖宫产上升到35.15%，但是围生儿病死率却一直在13‰左右[26]。此后也有类似的临床研究报道[27- 28]。顺产不降低新生儿apgar评分，不增加产后并发症的发生率，消除了孕周增加和胎儿增大引起的剖宫产率升高，提高了孕妇的阴道分娩率[29]。剖宫产术中产妇心脏骤停(cs)是一种极为罕见但极具破坏性的并发症，防止紧急事件发展为母亲心脏骤停是最具挑战性的临床情况之一[30]。无独有偶，有报道：在被认为有资格进行计划性尝试阴道分娩[称为上一次剖宫产后的阴道分娩(vbac)]的妇女中，与计划选择性重复剖宫产(ercs)相比，计划性vbac与母亲发生严重分娩相关的母婴并发症的风险增加有关；相反，计划的vbac与母乳喂养的可能性增加有关，而对其他产妇结局的影响则因妇女是否有任何阴道分娩史和有过剖腹产的次数而不同，然而，无论哪种分娩方式，不良结果的绝对风险都很小[31]。因此，降低孕产妇剖宫产术后切口脂肪液化的发生率，确保母婴安全，慎重选择剖宫产也就显得很有必要性。

综上所述，糖尿病、体质指数、7 cm以上切口长度是术后出现切口脂肪液化的独立危险因素。术后密切关注切口脂肪液化，早期识别剖宫产后切口脂肪液化的危险因素，例如控制血糖和尽可能地缩小手术皮肤7 cm以上切口长度等，能有效改善患者术后切口愈合，全面提高切口甲级愈合率，降低住院总费用，是一种有效和安全的，可以改善患者生活质量，值得临床推广应用。纳入本项目研究的有1 018例剖宫产，虽然有相关剖宫产临床指南，但非临床因素可能也会影响剖宫产手术[32]，例如孕产妇心理不能接受分娩产程疼痛，要求行剖宫产[26]。由于本项目回顾性研究纳入的变量比较局限，尚未能广泛将较多的变量纳入进行分析，因此存在一定的局限性。展望下一步，我们将进一步扩大样本量以及纳入较多变量分析，尽可能地得出相对较全面的结论，为临床决策提供参考理论。