小儿危重病例评分联合格拉斯哥昏迷量表评分及视频脑电图对小儿重症病毒性脑炎预后的评估价值研究

蒋绍清，潘宣任，庞宗钦，庞继彦

小儿重症病毒性脑炎（SVE）是单纯疱疹病毒、肠道病毒等病原体引起的神经系统感染性疾病［1］，在小儿神经系统感染疾病中多见，多有不同程度的后遗症或危及生命［2］。因此，早期评估SVE的预后并对症治疗尤为关键。目前有多个工具用于该病的评估：小儿危重病例评分（PCIS）已广泛应用于临床重症评估中［3］；2014年欧洲危重病医学会推荐使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分评估重症患者的脑功能［4］；脑电图被认为是预测脑损伤的重要指标［5］，研究表明：长程视频脑电图（VEEG）监测联合GCS评分进行重症脑功能损伤患者预后评估的应用价值较高［6］；PCIS联合GCS评分可用于部分重症疾病患儿的预后评估［7］。儿科重症监护室在对患儿危重程度进行评估时通常应用PCIS，该评分系统仅为小儿重症疾病评估的常规要素；而GCS评分及神经系统检查可以起到对神经系统疾病状况评估的补充作用，进而弥补PCIS评分对小儿SVE预后评估的不足，多种方法的联合应用对小儿SVE预后的准确判断更为有利［8］。本课题组检索相关文献发现，对于联合应用上述三种方法综合评估小儿SVE的研究较少，故本研究旨在探讨PCIS、GCS评分、VEEG 3个指标单独及联合时对小儿SVE预后的评估价值，旨在为临床判断提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取玉林市妇幼保健院重症病房2013年1月—2018年10月诊治的小儿SVE 113例，其中男62例、女51例，平均年龄（4.6±4.0）岁，住院时间7～42 d，平均（25±18）d。所有入选患儿家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准 符合《诸福棠实用儿科学》［9］中的病毒性脑炎临床诊断标准，伴有以下条件之一：（1）意识改变；（2）肢体运动障碍；（3）惊厥持续状态；（4）多器官功能受损至衰竭。

1.3 排除标准 （1）临床资料不全；（2）出院后失访；（3）存在颅内出血及结核、真菌、细菌等感染证据。

1.4 方法

1.4.1 临床指标及脑脊液检查指标 记录患儿入院后临床指标：血糖、乳酸、惊厥持续状态、头痛、呕吐、发热、意识改变、肢体运动障碍情况。脑脊液检查指标：脑脊液细胞数、脑脊液压力、脑脊液葡萄糖、脑脊液氯化物、脑脊液蛋白。

1.4.2 PCIS及GCS评估 患儿入院后分别完成PCIS及GCS评估，PCIS包括11项内容，即心率、血压、呼吸频率、胃肠系统症状（伴有应激性溃疡出血或肠麻痹）、pH值、动脉血氧分压（PaO2）、血红蛋白、血Na+、血K+、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）。以PCIS＞80分为非危重，PCIS≤80分为极危重［3］。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个计分项目；以GCS评分＞8分为非危重，GCS评分≤8分为极危重［4］。

1.4.3 VEEG监测 患儿入院2～4 d完善VEEG监测，应用日本光电1200脑电图机，按照国际脑电图学会电极安放法10/20系统安放头皮电极，进行双极导联描记，能配合者均行过度换气、睁闭眼诱发试验，每次描记时间为8～12 h。VEEG诊断标准参照《临床脑电图培训教程》［10］分为：（1）轻度异常：背景节律变慢；（2）中度异常：弥散性高波幅慢波阵发性出现或局灶性痫样放电；（3）重度异常：出现较多弥散性高波幅大慢波或出现爆发抑制现象、广泛低电压。

1.4.4 预后判断 采用儿童格拉斯哥预后量表（CGOS）评定患儿预后［11］。1级：死亡；2级：植物人状态；3级：日常学习生活均无法自理，需照料，严重残疾；4级：日常学习生活尚可独立，轻度残疾；5级：恢复良好，日常学习生活可自理，正常活动。依据预后结果将患儿划分为预后良好组（CGOS评级4～5级）和预后不良组（CGOS评级1～3级）。CGOS评级5级为痊愈，CGOS评级4级为轻度后遗症，CGOS评级3级为中度后遗症，CGOS评级2级为严重后遗症，CGOS评级1级为死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析，不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，两组间比较采用u检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。影响因素的分析采用多因素Logistic回归分析。绘制3种评估指标单独及联合时评估小儿SVE预后的受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（AUC），寻找最佳截断值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后与分组 预后良好组37例，其中痊愈18例，19例有轻度后遗症；预后不良组76例，其中5例死亡，25例留有严重后遗症，46例有中度后遗症。

2.2 脑脊液检查结果 脑脊液异常75例（66.4%），其中脑脊液细胞数（10～50）×106者52例（46.2%）、脑脊液细胞数（51～500）×106者16例（14.2%），脑脊液压力增高者45例（39.8%），脑脊液葡萄糖异常者74例（65.5%），脑脊液氯化物均在参考范围，脑脊液蛋白增高者59例（52.2%），

预后良好组和预后不良组脑脊液细胞数、脑脊液压力、脑脊液葡萄糖、脑脊液氯化物、脑脊液蛋白比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 小儿SVE预后影响因素分析

2.3.1 单因素分析 单因素分析发现仅惊厥持续状态、PCIS≤80分、GCS评分≤8分、VEEG异常对SVE预后有影响（P＜0.05，见表2）。

表1 预后良好组和预后不良组脑脊液检查结果比较Table 1 Cerebrospinal fluid examination results of severe viral encephalitis children with good prognosis and poor prognosis

2.3.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，各研究变量赋值说明见表3。结果显示，PCIS≤80分及VEEG中度异常、重度异常是小儿SVE预后的危险因素，GCS评分＞8分是小儿SVE预后的保护因素（P＜0.05，见表4）。

2.3.3 PCIS、GCS评分、VEEG、联合指标评估的临床诊断价值比较 将PCIS、GCS评分、VEEG联合作为联合指标与上述3项独立指标比较，绘制各指标评估小儿SVE预后的ROC曲线（见图1）。

表2 小儿SVE患儿预后影响因素的单因素分析〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis result of prognostic factors of severe viral encephalitis in children

表3 小儿SVE预后影响因素的多因素Logistic回归分析变量赋值Table 3 Assignment of each study variable in multivariate Logistic analysis of prognostic factors of severe viral encephalitis in children

PCIS、GCS评分、VEEG及联合指标评估小儿SVE预后的AUC分别为0.793、0.615、0.705、0.888（见表5），联合指标评估小儿SVE预后的AUC大于PCIS、GCS评分、VEEG，差异有统计学意义（Z=2.834、5.043、3.484，P＜0.05）；PCIS评分评估小儿SVE预后的AUC大于GCS评分，差异有统计学意义（Z=3.248，P=0.001）；PCIS、GCS评分与VEEG评估小儿SVE预后的AUC比较，差异无统计学意义（Z=1.365、1.317，P=0.172、0.188）。

表4 小儿SVE预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic analysis of prognostic factors of severe viral encephalitis in children

图1 各指标评估SVE患儿预后的ROC曲线Figure 1 ROC curve of PCIS，GCS score and VEEG monitoring，alone and in combination in predicting prognosis of severe viral encephalitis in children

3 讨论

小儿SVE每年发病率为3.5/10万～7.4/10万，该病有发展迅速、致残率高的特点，易留有智力和运动能力低下、癫痫、瘫痪等后遗症，致残率可高达20%，后遗症发生率为50%～70%［12-13］。因此制定小儿SVE治疗计划时，亟待通过合适的评估工具与监测手段来评估和预测患儿脑功能情况，合理利用医疗资源，降低致残率、病死率。有研究显示，SVE的临床表现如发热、意识改变、肢体运动障碍、惊厥持续状态及脑脊液检查结果均不能作为其预后评估的支持点［14-15］。本研究中，小儿SVE的症状表现及脑脊液检查结果在预后良好组和预后不良组间无明显差异。临床上仍以瞳孔对光反射及角膜反射、深浅反射等临床体征，以及血清及蛋白脑脊液神经元特异性烯醇化酶、S100B等生物标志物［16］，颅脑CT、MRI、脑电图［17］等综合辅助评估SVE的病情严重程度及预后。而作为比较重要的实验室检查指标，脑脊液检查结果异常率较低，且其结果的异常程度并不能直接反映患儿预后情况［18］，本研究结果与之一致，而VEEG、影像学检查颅脑CT及MRI等仅能反映疾病当时的大脑功能状态及颅内结构病变，仅凭上述各单项指标均不能完全满足对小儿SVE预后评估的临床工作要求，而且小儿SVE病情较重，有时不便移动进行颅脑CT、MRI等影像学检查；更有研究表明两种检查方法对该疾病诊断结果阳性率较低［19］，不足以满足临床需要。受实验室条件限制，许多基层医院难以进行更深入的生物标志物检查，因此需要简单、客观、实用及性价比较高的监测评估方法。目前临床评估中，将小儿重症疾病基础生命体征联合实验室指标以及重症神经系统疾病临床表现进行综合后，分别量化制定的两种临床常用评分系统：小儿PCIS、GCS评分，可与对SVE预后评估互为补充，VEEG检查亦能较早、敏感地反映脑功能动态改变，三者联合进行SVE预后评估意义重大。

本研究中纳入小儿SVE 113例，预后良好37例，占32.7%，与李明磊等［20］报道的小儿SVE预后良好率基本一致，多因素Logistic回归分析显示PCIS≤80分、GCS评分≤8分、VEEG异常是小儿SVE预后不良的影响因素。彭炳蔚等［21］研究了儿童单纯疱疹病毒性脑炎预后的影响因素，结果显示VEEG和GCS是评价SVE预后的重要指标，但VEEG不能独立判断疾病与预后的关系，本研究结果与之不一致，可能与本研究纳入的SVE患儿不具备某一种病原体的特定性有关。1974年GCS开始应用于临床评估脑创伤患者意识状态及预后［22］，GCS评分系统仍然是临床医生常用的评估脑功能的依据［23］，本研究结果显示，GCS评分＞8分为小儿SVE预后的保护性因素，说明评分＞8分时，小儿SVE预后不良的风险较低，间接说明了GCS评分越低，小儿SVE预后不良的风险越高。GCS评分系统进行预后评估简便、可行，仅从睁眼、语言、运动反应评分，易导致主观偏差，因此单独应用该评分系统进行预后评估易发生误导［24-25］。

表5 PCIS、GCS评分、VEEG及联合指标评估小儿SVE预后的临床价值Table 5 ROC curve analysis of PCIS，GCS score and VEEG monitoring，alone and in combination in predicting prognosis of severe viral encephalitis in children

小儿SVE受损的神经元改变了生理特性和突触功能，神经元的兴奋性增加易产生异常放电，VEEG能反映患儿的意识、认知等脑功能恢复情况，兼有无创性等优点，通过8～12 h描记，本研究小儿SVE的VEEG异常率达100.0%，VEEG严重程度可反映脑功能损伤的程度［26］。VEEG主要为弥漫的、局灶的、阵发性的高幅或低幅δ活动；伴或不伴痫样波发放；出现爆发抑制现象或广泛低电压。有研究显示VEEG异常情况与临床及预后大致平行，VEEG表现越重，损伤严重，临床症状越重，预后越差［27-28］，本研究多因素Logistic回归分析显示VEEG改变亦为SVE预后的危险因素，但部分脑干、脑炎的放电距离脑皮质层较深，无法引起脑电图变化，可能干扰评估结果。

PCIS系统可判断病情和预测死亡危险［29］已经中华医学会儿科学分会急救学组临床验证。PCIS系统纳入心率、血压、呼吸频率及血液指标等，是目前国内重症评分应用最广泛评分之一。本研究结果显示PCIS系统对SVE预后评估有相对较好的价值，AUC为0.793，具有较高的灵敏度和特异度。小儿SVE早期内环境相对稳定，本研究及其他相关文献亦提示该疾病的预后与血液及脑脊液指标无明显相关性，而PCIS系统纳入的血液指标较多，这些指标不能真实反映病情变化趋势，甚至缺乏神经系统相关评估，因此PCIS对小儿SVE预后评估的作用有限［30-32］。

本研究各评估方法绘制的ROC曲线均在参考线上方，AUC未能达到0.9，较国内的其他文献报道在0.9以上者低［33］，考虑可能与评估方法及病种病例的局限性有关，联合评估法和各独立指标AUC两两比较差异均具有统计学意义，联合评估的AUC达到0.888，灵敏度和特异度分别为86.8%和83.8%，数值均为各指标中最高，提示了三者联合评估更能提高预测疾病预后的诊断价值。

综合上述，本研究表明使用PCIS、GCS评分及VEEG检查联合评估法可以将小儿SVE预后评估的诊断准确度提升至更高，临床上如若依据这三种评估方法进行联合预测评估，可以减少单独应用PCIS对非电解质紊乱的重症病例病情评估作用欠佳［34］的影响；VEEG联合GCS评分可以减少GCS评分的主观误差，进一步提高VEEG的灵敏度，达到相互佐证的目的，联合评估方法操作成本低、易掌握，适合在基层医院进行广泛推广应用，临床医师依据该联合评估方法做出适时正确的临床决策，尽早控制病情，降低SVE后遗症发生率、病死率，减轻家庭和社会的负担。但如何进一步提高联合评估方法的灵敏度及特异度，并将其规范化、标准化及系统化，仍有待更深入的探讨，所得结论亦可能存在一定偏差，期待多中心大样本研究。

作者贡献：蒋绍清进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，数据分析，撰写论文，对文章整体负责；潘宣任、庞宗钦、庞继彦进行论文和英文的修订；蒋绍清、潘宣任负责文章的质量控制及审校，监督管理。

本文无利益冲突。