早发型败血症早产儿脐血培养价值研究

杨素艳，孙夫强，段洋

新生儿败血症是导致早产儿死亡的主要原因之一［1］，尤其是早发型败血症（EOS）。EOS定义为出生后3 d内发生败血症［2］，其因临床症状、体征表现不典型，常导致治疗不及时，从而增加病死率及致残率。因此，早诊断并给予患儿有效抗感染治疗尤为重要。传统认为血培养是诊断败血症的金标准［3］，但外周血培养灵敏度低，易受采集时间不统一、采血量不足、步骤不规范等影响，阳性率较低。脐血作为新生儿出生后最早的血液标本，收集方便，采集时间点统一，且血量充分，可减少侵入性操作且不增加失血性贫血发生率，尤其对于极低出生体质量儿，脐血培养阳性可能提示血液中细菌数量更多，感染严重程度及致残率、致死率更高［4］。本研究旨在探讨EOS早产儿脐血培养的临床应用价值，同时观察脐血培养阳性患儿炎性指标变化，以期为EOS的临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取天津医科大学第二医院2018年6月—2019年6月疑似或确诊宫内感染的产妇及其早产儿（胎龄≤37周）共150对，其中102例早产儿诊断为EOS，48例早产儿未诊断为EOS。纳入标准：（1）符合疑似或确诊宫内感染诊断标准——胎膜早破≥18 h，产前母亲发热（体温＞38 ℃），且同时具备下述中的任意2项即可诊断：母亲白细胞计数（WBC）＞15×109/L；母亲心率＞100次/min；胎儿心动过速（＞160次/min）；母亲子宫触痛，羊水浑浊或发臭。（2）早产儿胎龄28～37周。排除标准：出生重度窒息、各种先天畸形、先天性心脏病及遗传代谢性疾病。

EOS诊断标准：根据《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019年版）》［5］中的新生儿EOS诊断标准，出生3 d内出现临床异常表现［6］，同时满足下列条件中任何一项：（1）血液非特异性检查≥2项阳性；（2）脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变；（3）外周血中检出致病菌DNA。

本研究通过了天津医科大学第二医院伦理委员会的审批，且研究对象的监护人均签署了知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 脐血、外周血培养 无菌操作下于早产儿出生后即刻留取脐血3 ml，并于出生后24 h内应用抗生素之前取外周静脉血2～3 ml，注入儿童血液培养增菌瓶（美国BD公司），置于BACTECTM FX200全自动血培养仪进行培养。脐血、外周血培养中分离出致病菌，则提示脐血培养阳性或外周血培养阳性。

1.2.2 EOS患儿一般资料收集 收集并比较脐血培养阳性与脐血培养阴性EOS患儿性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、5 min Apgar评分及其母亲年龄。

1.2.3 EOS患儿炎性指标检测 分别于EOS患儿出生后 0～＜24、24～＜48、48～72 h 检测超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）、WBC、血小板计数（PLT）。其中hs-CRP由i-CHROMATMR Reader免疫荧光分析仪进行分析，参考范围为0～3.0 mg/L；PCT检测试剂和仪器均由罗氏公司提供，采用电化学发光法，参考范围0～0.50 μg/L；应用全自动血液细胞分析仪测量WBC及PLT。比较脐血培养阳性与脐血培养阴性EOS患儿不同时间炎性指标。

1.2.4 EOS患儿细菌鉴定 EOS患儿脐血、外周血培养报警阳性后，将脐血、外周血接种于血平板、巧克力平板、麦康凯平板培养，在其配套的全自动微生物鉴定系统完成细菌鉴定。

1.2.5 EOS患儿治疗及转归 记录脐血培养阳性EOS患儿治疗及转归情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EOS、非EOS患儿脐血、外周血培养阳性率EOS患儿脐血培养阳性率为19.6%（20/102），外周血培养阳性率为16.7%（17/102）；EOS患儿脐血培养阳性率与外周血培养阳性率比较，差异无统计学意义（χ2=0.297，P=0.586）。非EOS患儿脐血、外周血培养阳性率均为0。

2.2 脐血培养阳性与脐血培养阴性EOS患儿一般资料比较 脐血培养阳性与脐血培养阴性EOS患儿性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、5 min Apgar评分、母亲年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 脐血培养阳性与脐血培养阴性EOS患儿不同时间炎性指标比较 脐血培养阳性EOS患儿出生后0～＜24、24～＜48、48～72 h hs-CRP、PCT 高于脐血培养阴性 EOS患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）；脐血培养阳性EOS 患儿出生后 0～＜24 h WBC 低于脐血培养阴性 EOS患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）；脐血培养阳性与脐血培养阴性 EOS 患儿出生后 24～＜48、48～72 h WBC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；脐血培养阳性与脐血培养阴性 EOS 患儿出生后 0～＜24、24～＜48 h PLT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；脐血培养阳性EOS患儿出生后48～72 h PLT低于脐血培养阴性EOS患儿，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.4 EOS患儿细菌鉴定结果 EOS患儿脐血培养共鉴定出20株致病菌，其中革兰阳性菌15株〔包括葡萄球菌10株（表皮葡萄球菌3株、溶血葡萄球菌2株、金黄色葡萄球菌2株、模仿葡萄球菌1株、中间葡萄球菌1株、人葡萄球菌1株），单核细胞增生李斯特菌3株，无乳链球菌2株〕，革兰阴性菌5株（包括大肠埃希菌3株，肺炎克雷伯菌肺炎亚种1株，鲍曼不动杆菌1株）。EOS患儿外周血培养共鉴定出17株致病菌，其中15例患儿外周血培养鉴定结果与脐血培养鉴定结果一致，余1例为金黄色葡萄球菌，1例为绿脓杆菌，考虑为污染菌株。

2.5 EOS患儿治疗及转归 20例脐血培养阳性患儿中，2例好转出院，1例死亡（单核细胞增生李斯特菌感染），余17例敏感抗生素应用疗程10～21 d，均治愈出院。

3 讨论

本研究对象均为EOS早产儿，母亲产前均有明确宫内感染史。围生期宫内感染是母婴传播疾病，可造成胎儿不良结局，而严重宫内感染可直接导致胎儿早产及其相关并发症甚至死亡。国外报道显示，约26%的新生儿死亡原因归于围生期宫内感染［7］。研究表明，不明原因早产、妊娠期绒毛膜羊膜炎、分娩期发热、胎膜早破＞18 h、妊娠晚期B族链球菌（GBS）感染为EOS主要的危险因素［8］。

表1 脐血培养阳性与脐血培养阴性EOS患儿一般资料比较Table 1 Comparison of general data of EOS infants with positive and negative results of umbilical cord blood culture

表2 脐血培养阳性与脐血培养阴性EOS患儿不同时间炎性指标比较（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes of EOS infants with positive and negative results of umbilical cord blood culture at different time periods

表2 脐血培养阳性与脐血培养阴性EOS患儿不同时间炎性指标比较（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes of EOS infants with positive and negative results of umbilical cord blood culture at different time periods

注：hs-CRP=超敏C反应蛋白，PCT=降钙素原，WBC=白细胞计数，PLT=血小板计数

出生后48～72 h脐血培养阳性 20 9.3±14.0 38.1±50.7 19.4±24.6 1.23±0.82 1.78±1.54 1.15±0.93 17.1±7.9 18.9±7.3 16.8±4.4 318.7±86.4 314.9±76.6 239.8±109.1脐血培养阴性 82 0.7±0.7 4.2±3.7 3.4±3.6 0.26±0.20 0.33±0.23 0.45±0.50 21.3±3.9 18.8±3.8 16.9±3.9 319.6±94.1 338.8±80.1 367.8±94.9 t值 -2.757 -2.990 -2.896 -5.239 -4.200 -3.250 2.291 -0.111 0.080 0.039 1.207 5.248 P 值 0.013 0.008 0.009 ＜0.001 ＜0.001 0.004 0.032 0.913 0.936 0.969 0.230 ＜0.001项目 例数hs-CRP（mg/L） PCT（μg/L） WBC（×109/L） PLT（×109/L）出生后0～＜24 h出生后24～＜48 h出生后48～72 h出生后0～＜24 h出生后24～＜48 h出生后48～72 h出生后0～＜24 h出生后24～＜48 h出生后48～72 h出生后0～＜24 h出生后24～＜48 h

鉴于新生儿败血症的高死亡率，临床需要早期诊断、及时有效地选择合适的抗生素，这就需要早期查找细菌学证据，而外周血培养是目前应用最广泛的诊断方法，但其灵敏度低。研究报道，疑似EOS新生儿外周血培养阳性率仅为6%，疑似EOS早产儿外周血培养阳性率更低［9］。GUERTI等［10］发现年龄 ＜72 h的新生儿和年龄≥72 h的新生儿外周血培养阳性率分别为3%、33%，存在显著差异；EOS患儿外周血培养阳性率低，可能与研究中疑似EOS患儿过多有关。ABDELHAMID［11］研究发现，EOS早产儿的外周血培养阳性率为10.29%，比本研究结果（16.7%）低。足够的外周血标本量可提高其培养阳性率，且研究多认为新生儿外周血培养标本应不少于1 ml［12］。但早产儿血容量小，多次采血可造成医源性失血，增加侵入性操作。有研究指出，与外周血培养相比，脐血培养诊断EOS的灵敏度为100.0%，特异度高达94.9%，且这两种方式所得的细菌培养结果一致［13］。脐血培养是一种诊断EOS简单方便的方法，其可以确保足够的细菌培养用血量，从而有效地早期分离病原体。本研究结果显示，脐血培养阳性率达19.6%。脐血作为新生儿出生后最早的血液标本，收集方便，采集时间点统一，且血量充足，可减少侵入性操作，同时不增加失血性贫血发生率，尤其对于极低出生体质量儿，可降低医源性失血发生率。国外学者通过研究475例疑似败血症患儿发现，与单部位取血培养（阳性率38.9%）相比，两种部位同时取血培养可提高病原菌检出率（46.5%），分离到的最常见的微生物为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌［14］。国内研究显示，46例围生期宫内感染患儿中，29例感染大肠埃希菌，5例感染GBS，2例感染单核细胞增生李斯特菌，与母亲产前反复多次阴道检查或存在宫腔操作、胎膜早破、不洁饮食史等有关［15］。国外一项长达10年的多中心研究发现，1 484例0～2日龄外周血培养阳性患儿中，GBS最常见（35.8%），其次是大肠埃希菌（24.7%）、草绿色链球菌（18.8%）；在出生体质量＜1 500 g的新生儿中，GBS感染者最多，但在出生体质量≥1 500 g的新生儿中，感染大肠埃希菌者的死亡率更高［16］。本研究结果显示，EOS血培养阳性患儿检出菌落主要为葡萄球菌，其次为单核细胞增生李斯特菌、无乳链球菌，革兰阴性菌主要为大肠埃希菌。

对于EOS的诊断，除了外周血培养，临床上C反应蛋白（CRP）及PCT是感染评估及抗生素治疗的主要监测指标［17］。CRP升高除与宫内感染有关外，还与新生儿感染有一定的相关性，当发生炎症时，机体首先募集白介素6，随后刺激肝细胞迅速释放CRP。而新生儿肝脏功能发育不全、CRP基础水平较低、免疫功能尚未完全建立、免疫应答反应迟钝等因素，导致CRP在监测新生儿感染时的灵敏度不高。随着检验技术的发展，目前已将CRP的检测能力精确到0.15 mg/L，即hs-CRP，其可检测体内低水平的炎性反应［18］。研究证实，对于围生期感染发生的EOS，出生时间＜6 h hs-CRP ≥ 3 mg/L，出生时间 6～24 h hs-CRP ≥ 5 mg/L，出生时间 ＞24 h hs-CRP ≥ 10 mg/L，多提示异常［19］。有研究发现，脐血PCT＜0.6 μg/L诊断EOS的阴性预测值为100%，阳性预测值为62.5%，灵敏度为100%，特异度为95.2%［20］。国外研究发现，联合监测出生后第1、3、7日可溶性白细胞分化抗原14亚型、CRP、PCT可明显提高EOS的诊断正确率；PCT≥0.5 mg/L提示异常，且PCT通常在感染后4～6 h开始升高，12 h达峰值，比CRP可更快地诊断或排除感染；但出生后3 d内PCT会生理性升高，因此在EOS的诊断中，应联合应用CRP与PCT［21］。陈炜等［22］发现脓毒症患者中，革兰阴性菌感染者在高热症状出现6 h内PCT、CRP、内毒素水平明显高于革兰阳性菌感染者，这对早期判断血流感染所致脓毒症及病情严重程度有帮助。本研究结果显示，脐血培养阳性 EOS 患儿出生后 0～＜24、24～＜48、48～72 h hs-CRP、PCT高于脐血培养阴性EOS患儿，说明hs-CRP与PCT具有协同作用，推测新生儿出生后3 d内如存在hs-CRP及PCT升高，提示可能存在EOS。研究发现，任何日龄新生儿WBC＜5×109/L，提示存在严重感染，且WBC减少比WBC增加对诊断EOS更有价值；同时，PLT可作为反映败血症病情严重程度的重要指标之一，PLT降低多提示败血症患者预后不良［22］。本研究20例脐血培养阳性患儿中，2例好转出院，1例死亡（单核细胞增生李斯特菌感染），余17例敏感抗生素应用疗程10～21 d，均治愈出院。同时，本研究结果显示，脐血培养阳性EOS患儿出生后0～＜24 h WBC低于脐血培养阴性EOS患儿；脐血培养阳性与脐血培养阴性EOS患儿出生后 24～＜48、48～72 h WBC 无差异；脐血培养阳性与脐血培养阴性 EOS 患儿出生后 0～＜24、24～＜48 h PLT无差异；脐血培养阳性EOS患儿出生后48～72 h PLT低于脐血培养阴性EOS患儿，与既往研究结果一致［5］。

综上所述，EOS患儿脐血培养阳性率与外周血培养阳性率相似，但脐血取血方便，留血量充分，有利于进行EOS的诊断；新生儿出生后若hs-CRP、PCT升高，WBC、PLT降低，提示可能存在EOS，可酌情调整抗生素，并依据细菌培养结果及时确定抗感染疗程及进一步诊治方案。

本研究局限性：

新生儿脐血炎性指标与外周血炎性指标对比是否更有意义？且限于本研究样本量、脐血数据收集的局限性，未分析脐血培养诊断早发型败血症（EOS）的灵敏度、特异度。后续将进行更大样本量、更深入的研究以进一步证实本研究结果。

作者贡献：孙夫强进行文章的构思与设计；杨素艳进行数据的收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文，负责文章的质量控制及审核，对文章整体负责、监督管理；段洋进行研究的实施与可行性分析。

本文无利益冲突。