“加速康复”加速

文/本刊记者 吴佳男

对于更多医院来说，融加速康复外科理念于医院的日间手术流程中并非易事。

在国内外医院，耳鼻喉、骨科、胸外、泌尿、胃肠等相关手术在速度和质控方面均正步入快车道。

2019年11月27日，国家卫生健康委发布了《加速康复外科试点工作方案（2019-2020年）》（以下简称《方案》），其中提出，将在全国范围内开展加速康复外科试点，首先在三级综合医院和专科医院的骨科开头，逐步扩大专科及病种范围。

《方案》同时要求，省级卫生健康行政部门推荐辖区内至少3家符合基本要求的医院，设置与外科治疗相关的诊疗科目。2020年1月-2020年11月为组织实施阶段，试点医院要将加速康复理念融入有关疾病的诊疗，建立加速康复外科诊疗流程和制度规范，加强对医务人员和患者的宣教，提高诊疗水平和效率。

《方案》同时要求，各区域所在医院成立加速康复外科工作委员会，建立监督管理和质控评价机制，定期对医院加速康复外科工作情况进行检查，对相关科室开展医疗质量控制和评估进行评价。

记者了解到，截至2020年3月，受新冠肺炎疫情影响，以上要求范围内的医院暂缓相关步伐。不过，受访部分医院管理者和相关科室负责人也表示，多种因素在力推，下半年，所在医院的加速康复外科建设将有不同程度的提速。

未来设想

“《方案》恰逢其时。”

在中南大学湘雅医院（以下简称“湘雅医院”）日间手术中心主任刘蔚东看来，在国内，经过多年研究与实践，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已为各大型三级医院相关医护人员了解并应用。未来，在政策推动之下，该理念在更广范围的宣传与普及应用，可促进优质医疗资源的更合理分配。

在被采访的数位专家眼中，除了“合理资源分配”，在效率与医疗质量间实现完美平衡，甚至推及疫情结束后各科室间的持续协同，一线医护人员中的理念普及等，均是加速康复外科在未来发展过程中，须破解的重要课题。

“效率与医疗质量各在天平两端。过于强调医疗质量，医疗效率会受影响，难以满足日益增长的医疗需求；过于强调效率，医疗质量也会大打折扣。”四川大学华西医院副院长曾勇此前接受媒体采访时曾如此表示。

《方案》中，有一项表述颇受同行关注：国家卫生健康委医政医管局负责试点工作的组织和管理，成立加速康复外科专家委员会骨科专家组，办公室设在四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）。

在华西医院宣传部的一位工作人员眼中，试点设在“华西医院”，是医院多年间的努力正被外界认可，理由基于医院效率和医疗质量并重。

业界公认，华西医院是国内日间手术的先行者。

日间手术，是加速康复外科的主阵地。据以上华西医院工作人员不完全统计，自2009年10月正式开展此项服务，截至2019年年底的十年间，华西医院的日间手术已超过3万台。

在骨科加速康复方面，仅在2018年，华西医院就有10%的髋膝关节置换患者在24小时内出院。

“除发热门诊和隔离区域，住院重症患者和门急诊其他患者的诊疗工作，医院都做了紧急状态下的全面安排，日间手术中心也进行了科学的规划。”华西医院日间医疗部主任马洪升刚刚忙完其他事宜，匆忙在电话中回复本刊记者。

2013年和2017年，包括马洪升在内，本刊记者先后采访过华西医院日间手术相关负责人，“保障手术质量与患者安全”“可及，公平和有效”，分别成为该医院日间手术和加速康复的多年间践行的核心理念。

中南大学湘雅医院日间手术中心主任刘蔚东及其团队。

前人栽树

“ERAS用一句话概括就是术前术后做模式的深度改革，以患者为中心、以循证医学为基础，优化临床路径，进行多学科合作，实现国家和医院、患者的多赢局面。”

2019年3月16日，由《中国医院院长》杂志主办，江苏省中医院、江苏省医学会外科分会加速康复外科学组等单位联合主办的“加速康复外科学术研讨暨普外科ERAS示范病房参观交流公益行”在江苏省中医院举行。

会上，江苏省中医院普外科主任江志伟表示，ERAS的五个关键措施是多模式止痛、营养管理、液体管理、导管管理和早期活动管理等，而未来，加速康复外科应走向整体理念和实践的集成与创新。

具体说来，ERAS是指以患者为中心，在围手术期实施各种已证实有效的方法，减少手术患者的应激及并发症，减少生理及心理创伤和应激，降低病死率及缩短住院时间，加快患者的康复速度，这也是目前国内外倡导的加速诊疗和康复的新型理念之一。

而在诊疗手段应用中，主要包括对患者的术前教育、优化麻醉、减少应激反应、术中保温及深静脉血栓预防、有效镇痛；强化术后康复治疗，以及早期下床活动和早期肠内营养等方面；诊疗过程中，涉及的医护则包括医师、麻醉师、手术护士等人员，护理、营养、康复、医院管理等多个环节。

“加速康复外科理念，从国际到国内，起源于二十余年前的腹腔镜胆囊切除手术，成熟于当下的关节镜、泌尿镜，也包括消化系统的相关微创技术提升，是必然趋势。”刘蔚东强调。

从2014年开始，刘蔚东及团队在湘雅医院便进行了日间手术和加速康复外科的实践，并及时总结，制定了诸多院内和业界的指南和专家共识，尤其是《直肠肛门日间手术临床实践指南》是国内第一个日间手术临床指南。

“当年就考虑到如何总结出一整套行业规范。”刘蔚东强调，湘雅医院的“日间”，一定是“24小时的日间”，同时将精力集中于三四类手术的攻关。2016年，湘雅医院就有了融合日间手术和加速康复于一身的示范病房，相关成果，获得了业界的普遍赞誉。

“各医院的安全和质控标准会有区别，但目的都一样，就是将患者安全放在第一位，力争将更多环节做细，做得科学规范。”刘蔚东表示，这些科学手段，包括术前的预防性抗生素使用、镇痛止呕措施、清肠手段，以及术中的麻醉和微创技能等，都是未来加速康复外科团队素质进阶的必然方向。

1 刘蔚东与医护人员探讨加速康复外科理念的具体应用。

2 刘蔚东在培训基层的加速康复外科理念。

后人乘凉

促进患者术后康复，是加速康复外科团队，甚至是各致力于加速康复手段的医院管理团队专注的重要思路之一。

“无应激、无疼痛、无风险、效果好。”在原南京军区南京总医院副院长杨国斌看来，加速康复外科的未来理念，应联合多学科优势，强调团队协同合作，同时聚焦围手术期处理，革新外科治疗理念；此外，应突出精准手术操作，促进微创技术的广泛应用，优化临床路径，创建系统评估体系。

“多学科协作（MDT）是一大亮点。”数年前开始，每周二，湘雅医院基本外科都会联动多个学科，针对重点患者进行MDT协作，例如结直肠肿瘤患者的多学科会诊。“在传统的胃肠手术理念下，患者手术前要长时间地吃流质或禁食，术前要吃泻药清肠，但在加速康复外科理念下，此过程可缩短和避免，甚至某些手术仅前夜吃泻药就可以，长时间禁食和禁水反而对患者康复不利。”在刘蔚东看来，未来，在很多医院中，相关观念需要及时更新。

刘蔚东强调，对“大医院”来说，将三四类手术转化为日间手术，事实上不光可缓解大医院的压力，也能在持续辅助分级诊疗网络的顺畅形成中发挥大的作用。

不过，在他看来，对更多医院来说，推进加速康复外科及日间手术的发展，尚须破解几大瓶颈。

一是如何推进医院麻醉科与外科之间的合作，“相关科室间对加速康复外科的理解程度须进一步加强。”

二是加大加速康复外科这一主题在包括三级医院在内各级医疗机构内的宣传。“对市县级医院来说，加速康复外科理念深入人心，尚需时日。”

此外，政令之下，对相关医疗机构人员的培训举措应同步跟上。

自2012年起，刘蔚东牵头举办了近110期腹腔镜和微创手术的培训班，前来听课的相关医师现已超过4000余人；同时在2012年主办的胃肠外科主任腹腔镜技术能力提升培训班开班后，先后有全国30个省区市的近千名胃肠外科主任和骨干医师参与。科技部已专项支持刘蔚东在2020年举办“一带一路”沿线国家和地区胃肠外科腹腔镜技术国际培训班。

“三级医院和基层医院医护人员的加速康复外科理念与技能的提升，同等重要。”刘蔚东表示，在2019年多部门发布的公立医院绩效考核方案中，明确指出了加大日间手术占择期手术的比例，其作用一是促进优质医疗资源的合理分配，二是减轻医保压力，同时减轻患者负担。

他举例说明，近两年间，湘雅医院因日间手术和加速康复手段的广泛运用，达成的效果之一，便是区域医保费用减少了百分之二十。

“国家首先在加速康复外科做得比较成熟的医院中进行，之后期望以此类医院进行引领，这是科学考量后发布的重要要求。”

刘蔚东强调，对此，在未来，各级医院在强化日间手术和加速康复的同时，要有一个重要考量：在保障医疗质量的情况下，以各种方式推进轻症患者及早出院，将规避更多交叉感染的风险。

“这是新冠肺炎疫情带来的最新警示。”刘蔚东最后表示。