南通医保局：奔忙着的2019

文/本刊记者 徐洁

“这一年‘我请客我买单’后，工作确实繁忙。”新年临近，江苏省南通市医疗保障局副局长顾忠贤不无感触地向记者承认。但总体上看，奔忙得有价值——当地卫生健康服务水平和医疗保障效率正在稳速提升中。2020年1月17日，春节假期已经临近，而这一天，刚好还是农历小年。但江苏省南通市医疗保障局（以下简称“南通医保局”）内没有任何节日气氛，副局长顾忠贤一早开完工作会议后，马上等待他的是来自清华大学医院管理研究院DRGs课题组的支付方式改革专项调研，接着，是记者的采访、市委的会议，以及特殊病在医院门诊外报销的调研汇报……

回想两年前的此时，国家“超级”医保局即将组建的消息刚刚开始在业内小范围流传，当年3月，随着《深化党和国家机构改革方案》的公布而被确证。5月，国家医疗保障局在万众瞩目中挂牌，至今，已经正式运转一年半。

超级购买和最大支付的身份固然当之无愧，但其角色的真实和期待效用的发挥，却要靠不断正确的宏观决策方向引领与地方基层的实际落地才能饱满客观。

为此，2020年新春走基层之际，本刊记者特地来到以社会保障之乡著称的江苏省南通市，试图从一家地方医保局本阶段重点工作的细节探访中，找寻当下与我国医疗卫生事业发展密切相关的保障机制运行新动态。

顾忠贤（左一）在一线调研失能失智患者照护情况。

一年简述

时间退回至一年前，2019年1月16日，南通医保局正式挂牌成立。3月，南通市“三定”方案公布，医保局完成定编定岗定员，改革平稳落地，各项工作有序推进。

打击骗保，当年追回违规违约金1537万元；入选国家医保局医保基金监管“两试点一示范”试点城市，荣获国家医保智能监控示范试点城市；发布“南通医保”APP，经办服务提速40%以上；进一步推进阳光精准扶贫，加大异地就医直接结算；在全国率先开展医用耗材集中带量采购价格谈判，药品（医用耗材）各项改革全年节约医疗费用2.58亿元；在全国率先展开失能失智社区预防工作，基本构建起“机构照护、居家服务、津贴补助、辅具支持、预防管控”五位一体的照护保险“南通模式”；组建467名专家医疗保障专家团队，参与医保制度设计、政策制定和医保监管，并积极推进医保支付方式改革，等等。

2019年12月2日，南通市政府印发《南通市基本医疗保险市级统筹实施方案》，标志着南通市自2020年1月1日起，各县（市、区）居民基本医疗保险在江苏省内，率先实现了市级层面的“六统一”（即基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统统一）。

基金安全、扩面提质、能力提升、社会参与，是2019年南通医保局的工作主旋律，南通医保局副局长顾忠贤在接受《中国医院院长》采访时介绍道。

2020年1月18日，就在记者结束采访后的第二天，国家卫生健康委医政医管局2020年工作要点公开发布。相较2019年工作重点，“加快推动护理改革，发展康复医疗”被单项重点列出，尤其是明确要“加强老年医疗护理服务的政策措施，探索建立失能老年人长期照护服务体系，改善老年医疗护理服务，扩大‘互联网护理服务’试点覆盖面，开展上门医疗护理服务”等。而南通医保局，恰好在这方面已通过五年布局，打造出了系统的“南通模式”。

聚焦长护

顾忠贤也敏锐关注到了医管局这一动态。在他看来，长护险的开设，对医疗资源，尤其是目前优质医疗资源的释放发挥和效率提升有积极意义。

南通医保局对长护险的探索推动始于2014年，当时南通市老龄化水平已经达到全国地级市水平之最，29.37%。顾忠贤介绍，当年，南通就已启动地方特色的基本照护保险制度规划，在学习借鉴国际先进做法基础上，2015年9月，在全国率先出台《南通市基本照护保险办法》，“按照独立社会保险险种和广覆盖、保基本的属性设计，既坚持制度的公平性、政府的职责和社会统筹共济，也突出制度的效率性、发展可持续性和个人责任；与医疗保险制度有机衔接又相对独立，同时兼顾机构、居家和社区照护，重点向居家、社区照护倾斜，兼顾医疗护理、生活照料，重点向生活照料倾斜的原则”，2016年起，在先后实现经办社会化、失能失智评定、推出居家上门服务、辅助器具租赁和完善时间银行等志愿者服务体系后，照护保险先后在南通市崇川区和如皋市进行试点，保障对象从重度失能逐步扩大到中度失能，护理内容从失能逐步扩大到失智，制度覆盖从城市逐步扩大到农村，保障内涵从事后改善逐步延展到失能预防。如今，“五位一体”的南通照护模式已受到民政部、人社部和国家医保局等多方认可和推广。

截至目前，南通基本照护保险已实现县市城乡统筹全覆盖。同时，失能失智预防正在从城区向区县覆盖，“失能失智预防前期干预共分三个层次”，顾忠贤介绍，“首先对60岁以上人群，进行社区覆盖式的失能失智技能知识宣教；70岁以上人群，引进日本高危人群评测信息工具筛查，最后，筛选出来的人群，组织专家上门干预。”

最近，南通医保局还在进行对照护服务公司上门服务能力的评估项目，初步设定将按照ABC三个等级评级，最终收入、分配等向A级服务机构倾斜，顾忠贤透露。

此外，成立照护协会，进一步加强行业自律，继续探索完善以照护保险保基本、商业照护保险为补充的照护保障体系，也是目前开展中的工作。

谈到照护体系打造的重点和难点，在顾忠贤看来，居家服务是重中之重。“无是论9073还是9064的养老模式，90%的老人都选择居家养老，如果只给钱，将很难保证切实的照护作用发挥。因此，南通医保局在制度设计之初，就把资金使用重点投向第三方服务购买，比如居家上门服务和辅具租赁。”

接着，便是居家服务提供方的“扩面、增项、评测、解忧”，顾忠贤用八个字概述居家服务的主要内容。

“上门服务是新事物，明确需求对接是最基本的，我们通过引进日本的需求度评估，直接对居家老人护理需求进行评估，然后制定相关照护计划。”同时，服务提供方的项目丰富、能力提升，就在此过程中日臻完善。

“但最重要的是监管，”顾忠贤表示，“南通医保局建立了一套独立APP信息系统，对服务人员进行定位、稽核，稽核由保险公司随机抽取，要求服务人员随时随地上传服务合影，几乎难以作假。”“如有作假，责任公司年底直接评为不及格，不仅有5万元损失，还要暂停服务1个月。”监管运行作为照护日常工作的重中之重，目前正在大力推广执行中，顾忠贤表示。

此外，南通医保局还学习、引进日本的街护经理人模式，对南通全市的照护工作，实现了精细化管理。“街道宣传、指导申报、上门服务、服务回访、器具使用、稽核，甚至未来的失能失智预防，都会在街护经理人责任下实现精准到人。”

“超级购买”感受

回顾近一年来医保局成为超级购买方的感受，顾忠贤谈道，这次改革，力度很大，“而且明确可以看到改变的是机制。”

以目前刚刚破冰的药品带量采购为例，“虽然目前品种才一点点，但成效已经显现。随着未来集中招采品类的进一步扩大，老百姓的获得感还会进一步增强。”

“但节约的医保基金，最终依然要调整到医院医疗服务价格上去。尤其是体现医生价值的医疗项目必须要调，今年我们也正在建议这块的调整幅度要和降的幅度同样大，从而保证平衡。”

2020年，顾忠贤谈道，南通市照护保险还将继续推进完善，因为它的发育成熟对医疗卫生健康事业发展有重大意义，“首先，对医保资金的节约是客观事实。南通市近三年近800位失能人员从医院转归护理院，失能人员享受照护保险待遇前后的医疗费用总额由1.62亿元降为9970万元，降幅达到38.3%；其次，人员转归护理院后，优质医疗资源释放、缓解，周转效率提升，医院非常欢迎；同时，照护保险的运行还联动带动了照料护理及相关产业的加快发展。”据统计，照护保险定点的服务机构已从2016年初的2家增加到目前的50家，投资总额超过10亿元，吸纳就业人员超过8000人，其中大部分为“405060”就业困难人员。

托起民生幸福，医疗保障完善与医疗服务提升永远同在！