医防融合的“人间正道”

文/本刊记者 刘文生

医疗机构和疾病预防控制机构紧密结合、连续服务、有效衔接的工作模式和工作机制正待建立。

我们在公共卫生体系建设上的一个最重大的问题，就是必须把临床和预防高度结合起来，这才是人间正道。重视什么就把什么独立出来的管理体系，容易变成一种画地为牢的局面，其结果就是独木难支。

——中国工程院副院长、中国医学科学院 北京协和医学院院校长王辰

医防融合从来没有像今天这样被紧迫地关注。

从前期的信息报告，到防控工作中的各自为政，再到临床医生表现出的防控知识的欠缺，新冠肺炎疫情将医防割裂的现状暴露无遗，割裂的弊端被无限放大。

过去多年来行业关于医防协同、融合的讨论从来没有停止过，“预防为主”“防治结合”等字眼也从不鲜见于各种医改方案和红头文件，但医防割裂的形势并未发生根本扭转。用国家卫生健康委官方的表述是，医疗机构和疾病预防控制机构紧密结合、连续服务、有效衔接的工作模式和工作机制尚待建立。

医和防本是医疗卫生服务体系不可分割的组成部分，二者有共通性和很强的联系，但长期以来形成的重治轻防的观念，使预防体系成为较弱势的一方，话语权处于天然的低位。二者地位悬殊，融合诸多不利。

新冠肺炎疫情暴发以来，高层表态，各路专家纷纷“站台”，医防融合被放在了聚光灯下。如北京大学公共卫生学院教授周子君所言，当前医和防从大学教育、机构设置到工作内容，全部呈割裂状态，医生没有经过公共卫生培训，疾控人员也没有得到临床锻炼。下一步改革就是要打破界限，使医防有机结合。

改革呼之欲出，但医防界限究竟如何打破，仍是悬而未决的问题。

很显然，要解决这个问题，不仅需要厘清医疗和预防两个体系的职能，还要明确医防融合在“健康中国”战略和传染病防控形势下的新内涵。

各自为政

在援鄂前线，为了找出传染源和密切接触者，他们进社区、隔离病房，从病例报告到现场流调再到撰写报告，全程工作24小时内完成；他们进看守所消杀，在实验室昼夜奋战，在基层医疗机构和社区开展培训。在后方，他们承担着类似工作。

当更多关注点聚焦于前端临床救治之时，来自疾控的队伍正在默默地坚守着自己的阵地。同17年前一样，一场大疫，让医和防两支队伍成为在同一个战壕里并肩作战的战友。

但这样的“融合”太浅了，太少了。事实上，无论从制度设计还是各自职能定位来看，医防的“裂痕”都在不断扩大。

2000年前后，各级防疫站逐渐转变成疾控中心，意味着该机构的功能不再主要局限于传染病的防控，而是同时要向日益严峻的慢性病预防和管理形势宣战。这样的转型无疑是大势所趋，但在陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才看来，其后的发展中，疾控体系重视了慢性病的预防，却忽视了传染病的预防。

“所以这次疫情暴露出了不少普遍存在问题，包括防护物资储备、应急预案制定等，关键时刻疾控机构技术指导和支持都存在不适应现实的现象。”徐毓才向《中国医院院长》说。

在医的这一端，基层医疗机构发展同样在职能转变中陷入困境。

2003年“非典”后，国家加大了对公共卫生的投入力度，城市一级医院和社区医院纷纷转型为社区卫生服务中心，主要职能也从提供医疗服务逐渐转变为提供公共卫生服务。但由于体制、机制等诸多因素，其开展的基本公共卫生服务并不令人满意。

上海市松江区某社区卫生服务中心医师马纪林向《中国医院院长》介绍，当前基层医疗机构公共卫生服务普遍存在重形式、轻效果的现象。

如老年人体检，体检表书写得很工整、很完善，却缺乏系统的干预指导；健康宣教更是流于形式、应付检查，甚至一图多用，蓄意造假；虽然居民健康档案已电子化、平台化，但真实性、连续性、完整性、维护更新情况很不乐观；疾病管理唯指标论，这个指标要达到90%，那个指标要达到95%，最后都是自欺欺人，很不切合实际。

马纪林认为致使基层工作流于形式的一个重要原因是考核、督导的乏力。“疾控中心每年会组织多次对基层医疗机构基本公共卫生服务项目开展情况的检查、考核，并会针对发现的问题和不足提出整改意见，但并不具备约束力和强制力。长此以往，考核也就流于形式了。”

众所周知，疾控机构和医疗机构在业务层面存在诸多交集。如预防接种，具体工作由各级医疗机构承担，疾控中心负责收发疫苗和对接种人员技术指导；传染病防控，医院负责诊治，送样品到疾控中心，疾控中心除做好检验外，更多的是紧盯传染病报告系统。此外，疾控中心一项重要职能是指导辖区内医疗卫生机构开展疾病预防控制和管理工作，负责考核和评价。

这本是制度设计上重要的医防粘合剂，但现实情况是，不具备行政执法权的疾控机构很难对归属卫生行政部门管理的基层医疗机构进行业务指导，考核和评价更是沦为一句空话。

另一方面，疾控自身能力不足也在客观上加剧了这种局面。

指导基层医疗机构工作需要疾控机构配备一支既懂预防又懂医疗的复合型人才队伍。然而，充斥着大量非专业人员和专业人员实践过少的疾控机构，并不具备培养复合型队伍的能力。

H省L市疾控中心公共卫生科副科长张文军表示，由于预防医学专业人员不能从事诊断、治疗活动，长期不接触临床，得不到充分锻炼，专业技能滑坡严重，这直接导致大量优秀人才流失。

种种因素之下，疾控与基层医疗两个体系变得更加独立，机构之间日趋疏离，人员交流日益困难，疾控机构和基层医疗机构在各自的路上越走越窄，逐渐偏离了最初的职能。

寻找抓手

疾控中心与二三级公立医院在疾病防治方面衔接不畅的问题同样不容忽视。如医疗机构向疾控中心提供疾病监测数据主动性不高、政府对其相关指令性任务考核评价机制和绩效奖励制度不完善等都影响了医防工作的协同。

在公立医院，和疾控中心对接的唯一窗口——防保科是一个十分边缘的科室。承担医院传染病监测、信息报送、生命统计、职业病防控、预防保健相关培训、督导检查等工作的防保科，通常是护士退休前的岗位。

政府和医院重治疗轻预防的姿态，让临床医护人员普遍缺乏对疾病预防控制的认识和相关技能储备。这也让整个行业在疫情防控中付出了血的代价。

据了解，此次新冠肺炎疫情防控中湖北省有3000多名医护人员被感染，超过30人牺牲，而援鄂的4万多名医疗队员则无一感染。对比鲜明的数据说明了什么问题？

“主要原因是初期病毒来势凶猛，医护人员对其认识不足，防控知识缺乏。”复旦大学附属华山医院副院长马昕向《中国医院院长》分析，除几个相关科室外，医院大多数科室医护人员不具备传染性疾病防控知识，面对突发传染病往往手足无措，甚至连个人防护也难以做好。而支援湖北的多是感染、呼吸、急诊、重症医学等日常工作中接触传染病较多的科室医护人员，加之援鄂前做了充分的防护培训，因此可以有效避免感染。

马昕表示，此次疫情暴露出医疗机构诸多短板。除临床医生缺乏传染病防控和公共卫生应急知识外，医院还存在着对传染病报告、病原微生物实验室生物安全、消毒隔离等制度执行不到位的情况。

对医院上述工作的监督指导本来由疾控系统完成，但2000年前后那次改革中，这一核心职能被剥离，成为独立的卫生监督执法机构。这一改革在当时遭遇疾控系统一片反对声音。此后卫监系统一直面临权责不明确、执法力量不足、专业性不强等困境。

“疾控对医疗机构的技术指导落实得好不好，卫生监督所应该对应执法，但与疾控分开以后，卫生监督所真正掌握技术的人越来越少，很多时候执法时还要疾控帮忙。”张文军介绍，卫生监督是技术监管，需要既懂法律法规又懂相关业务的人员，但当前卫生监督所很少招聘预防医学专业人员，即使有，也会因没有机会学习和成长而荒废。

“话说回来，疾控机构很多人员都对业务不很在行，何况卫生监督所？”张文军说，“按以前的说法，疾控和监督一个是运动员一个是裁判员，二者不能合一，但其实并不矛盾。”

1 一场大疫，让医和防两支队伍成为在同一个战壕里并肩作战的战友。

2 疾控中心人员在实验室对样本进行检测。

3 医院大多数科室医护人员不具备传染性疾病防控知识，面对突发传染病往往手足 无措。

类似的困境在实际工作中并不少见。在卫健部门，具体行使疾控管理职能的是疾控处或疾控科。但由于疾控工作在卫生系统中的尴尬地位，这个承担拟订区域重大疾病防治规划、完善疾病预防控制体系、防止和控制疾病发生和疫情蔓延的部门，通常仅由几名专业背景各异的人员组成，能力可想而知。

“新招聘的人员还好，之前尽是退伍军人和关系户，人浮于事，不求甚解，很多人简单地以为填填报表就是疾控工作。”张文军向《中国医院院长》表示，在疾控系统，外行领导内行的事时常发生。

采访中，记者明显地感受到疾控人员迫切为卫生健康系统提供全方位疾病预防控制指导而不得的心情。因此，他们表达了对行政执法权的渴求，从根本上讲，这或许是对“专业的人做专业的事”的渴求。

人的融合

做好医防融合需要赋予疾控机构更多自主权和行政决策权。这几乎是每个疾控人的呼声。从某种意义上讲，医防融合已成为疾控体系寻求改革与突破的抓手。

“CDC的地位太低了，是一个技术部门。其特殊地位没有得到足够重视，它应该有一定的行政权。”中国工程院院士钟南山这席话引发了行业对疾控行政权问题的讨论。

上海创奇健康发展研究院创始人蔡江南认为，为解决疾控中心不受重视的问题，应将其纳入政府公务员系统，而不应仅仅是一个事业单位。

原卫生部副部长黄洁夫则在接受媒体采访时表示，疾控工作是技术性工作，权力的提升在于技术工作不受行政干扰的权威性，而不是行政级别的提升。如果将疾控技术人员官员化，疾控工作会有极大风险。

黄洁夫进一步指出，当下要做的是厘清国家CDC与国家卫生健康委疾控局、地方CDC与地方卫生健康委疾控部门的行政关系和专业责任。

实际上，厘清上述责权利关系自然就会明确疾控部门的权力，而这也被认为是可能的改革方向。

疾控机构能否在改革中获得一定行政权还有待观察，在张文军看来，医防融合的核心是人的融合，而不是地位和行政权。

“疾控的人到医院能干，医院的人到疾控也能干，这才是融合。”他进一步解释，负责传染病工作的疾控人平时不忙时可以进驻医院，和急诊、呼吸、感染等科室人员一起工作，可以帮助他们发现一些日常发现不了的问题。反之，医院急诊、呼吸、感染等与传染病防治关系密切的科室医护人员也可以到疾控中心各部门轮转，学习防控知识。

“尝试疾控中心和医疗机构人员互通，甚至与卫生健康部门人员互通，培养‘能防会治善管理’的人才，才能真正实现医防融合。”张文军说。

但人员互通有一个前提，即预防医学人员具有处方权。

目前，公共卫生人才的培养以预防医学专业为主。起初只要为医学类，毕业后就可注册各方向的医学专业，后来修订的医师法规定，临床医学毕业可以注册所有类别，而预防医学毕业只能注册公共卫生执业医师。不能注册临床类别，等于限制了预防医学的处方权。

这一举措的初衷是防止预防医学生流入临床，以保障公共卫生从业人员数量。而现实却是预防医学毕业即使被断绝了从事临床的可能性，也仍有大批人转行，公共卫生人才短缺的问题没有得到有效解决。

多年来，放开预防医学执业注册范围和公共卫生执业医师处方权的呼声从未停歇。此次更是达到了高潮。

周子君认为，医防融合应是人员、机构、功能的融合。应取消预防医学本科限制，医学生毕业都可成为临床医生，对CDC感兴趣的人，经过预防医学、公共卫生培养后就可从事相关工作。

但如此一来，还会有人从事CDC工作吗？周子君的答案是肯定的。“只要定位清楚，就会有人做。”他向《中国医院院长》表示，国家加强CDC建设是必然行为，但要明确四级CDC的职能，进行有针对性的投入和扶持。

他还强调，不管基层医生还是大医院专家，临床医师都要经过公共卫生培训，有预防为主的意识、行为习惯和能力。有专家指出，国外通过住院医师规培前的1年公共卫生硕士（MPH）教育来实现对医生的培训，国内也应当参照此经验，大力推动临床医生的公共卫生硕士（MPH）教育。

机构和人员的融合具体如何落地，有学者给出了路径：省、市两级疾控机构须有医疗业务支撑，或直接办医院，或打通疾控机构人员在医院兼职行医的渠道；县级疾控机构拓展健康管理业务，其公共卫生执业医生可在社区卫生服务中心执业，并拥有高血压、糖尿病等一定疾病诊疗范围内的处方权。

医共体解法

“从以疾病为中心到以健康为中心”的健康中国战略对医防都提出了新的要求。

《“健康中国2030”规划纲要》明确要求，建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。

各地在近年的探索中，医共体建设正成为医防融合新的载体。

不少地方在以县级综合医院为核心组建的县级医疗集团中，打破机构属性和人员身份的界限，优化整合县中医医院、县疾病预防控制中心、县妇幼保健院职能和人员，并在集团层面设立传染病预防和妇幼保健中心、慢性非传染性疾病防治中心等，集相关疾病的早期预防、病患诊疗、健康干预为一体，提供连续性的医疗卫生服务。

三明市在2020年初成立了由分管副市长任组长的医防融合领导小组，在市第一医院、市中西医结合医院分别设立由医院院长担任办公室主任、市疾控中心主任担任副主任、区疾控中心主任担任成员的“医防融合办公室”。该办公室负责对区域医疗机构和疾控机构相关公共卫生人员及其工作进行统一调度安排，发挥功能互补、资源整合作用，促进队伍、业务、资源、评价、分配等相互融合。

1 放开预防医学执业注册范围和公共卫生执业医师处方权的呼声从未 停歇。

2 各地在近年的探索中，医共体建设正成为医防融合新的载体。

为推进医防融合，山西省把疾控中心融入医疗集团，实行“一兼、两管、三统一”管理。一兼，县疾控中心主任兼县医疗集团副院长，分管公共卫生；两管，县疾控中心、医疗集团公共卫生中心在业务上受医疗集团和县疾控中心双重管理，相互融合；三统一，统一组织领导、统一标准规范、统一绩效考核。

山西省介休市医疗集团的理事长樊金荣撰文称，县级疾控中心应真正成为县域医共体的一员，依靠县域医共体丰富的人力和设备资源，才能有更强的实力应对复杂疫情。同时，调整疾控中心的业务项目，将慢病管理、健康教育交给县级人民医院，真正做到防治结合，让专业的人做专业的事。

山西的做法得到了不少人的认同。新冠肺炎疫情发生后，不少地方表达了将疾控机构纳入医共体统一管理的想法。但也有不少专家对此表达了谨慎意见。

“我不认为这是好的方式，这会把疾控摧毁。”公共卫生和流行病学专家、中国疾控中心原副主任杨功焕向《中国医院院长》表示，她担心这会使疾控人员丧失专业能力，等下次疫情来了，他们就是新手。

徐毓才更是直言，将疾控中心纳入县域医共体，既无法律依据也无政策依据，将极大地削弱疾控的力量。

“医防融合和一体化管理，理论上看起来很好，但具体实操层面能不能达到预期，还很难说。我担心医疗把预防吃掉。”徐毓才解释，当医疗和预防融合在一起时，预防肯定是弱势一方。医疗块头大，营收多，运营模式灵活；预防块头小，政府投入少，无法营收。县人民医院院长和县疾控中心主任在书记县长面前话语权都不一样，所以融合就像大人和小孩一起过日子，大人说了算，结果必定是医疗把预防吃掉。

徐毓才进一步强调，疾控机构融入医共体出发点是错误的，当预防还未得到当地政府足够重视前，建立独立的“有权有势有为”的疾控中心才是保障预防为主方针最重要的战略。

实际上，融合并不是医疗系统一厢情愿就可以完成的事。据《中国医院院长》了解，不少县级CDC并无很强的意愿融入医共体。原因是，当前公共卫生经费直接由基层医疗机构使用，县级CDC并无相关经费支持，融入进去可能吃力不讨好。

樊金荣建议县级CDC转变运营模式，借鉴县级妇幼保健院保健和临床相结合的成功经验，建立防疫与临床相结合、战时与平时工作相结合的模式。并在疾控中心的基础上组建县级传染病医院，平常进行常见传染病的诊疗，战时成为抗击较大疫情的人才和资源蓄水池。

目前，各地正在探索更多的可能性。山东省提出，要布局建设全省传染病防治中心和分中心，加强各级公共卫生服务和基层卫生体系建设。兖州区中医医院院长孔庆民建议政府在城乡结合部建立一个平战结合的传染病防治中心，规模介于一级医院和二级医院之间，平时服务周边社区民众，疫情来临可以很容易地转型为传染病医院。

“兖州区疾控中心相对较小，我建议干脆把传染病防治中心和疾控中心整合在一起，再加上卫生监督所，三位一体，资源共享。”孔庆民向《中国医院院长》畅想。