新型冠状病毒肺炎定点医院非发热诊区疫情防控的应急管理策略

张伟英，俞海萍，马丽莉，周如女，赵晶，张瑾，肖松梅，熊伍军，李钦传

(1.同济大学附属东方医院 上海市东方医院 护理部，上海 200120;2.同济大学附属东方医院 上海市东方医院 医疗管理部;3.同济大学附属东方医院 上海市东方医院)

新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)是由新型冠状病毒(2019-nCoV)感染导致的急性呼吸道传染病[1]，其主要传播途径是经呼吸道飞沫和密切接触传播，无症状者也可能是传染源，表明传染力强弱的基本再生数R0(basic reproduction number)为2.2[2]，人群普遍易感[1-3]，国家卫生健康委将其纳入乙类传染病，采取甲类传染病预防控制措施，阻断病毒的传播链是控制疫情的关键[4]。我院是此次疫情期间上海市指定的发热患者定点收治医院，但同时也是浦东新区最大的三级甲等综合性医院，门诊、急诊、病区等人流量大而密集，如何在当前形势下做好非发热诊区的院内感染防控措施，保障医护人员和普通就诊患者的安全，是医院面临的重大考验。为此，我们采取了一系列针对疫情防控的应急策略，对非发热诊区区域(门诊、急诊、病区)实施严格管控，实现了医务人员零感染和院内感染零发生率。现将我们的做法报告如下，以期为后续进一步做好疫情防控提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院现有两个院区，开放床位2000张，共有病房护理单元52个，两院区各设发热门诊1个。自2020年1月24日上海市启动应对新冠肺炎疫情的紧急公共卫生事件一级响应机制至3月10日，我院门诊量112 500余人次，急诊量27 200余人次，日开放科室44～49个不等，住院患者总数35 300余人次。

1.2 方法

1.2.1 制订医院非发热诊区各区域个人防护标准 按照国家卫健委关于新冠肺炎诊疗方案、上海市新型冠状病毒肺炎防控方案等系列文件精神和防护标准[5-6]，在医院感染科的指导下，制订医院非发热诊区各区域包括门诊、急诊和病区各类区域、各类人员的个人防护标准，包括洗手、戴手套和个人防护用品使用。个人防护包括呼吸道防护(防护口罩/其他颗粒物防护用品/医用外科口罩)、眼睛防护(护目镜)、躯干防护(胶带防护服/非胶条防护服/防水隔离衣)和帽子等；并严格依据《关于加强疫情期间医疗防护工作的通知》，按各诊疗区域防护要求切实做好个人防护。

1.2.2 构建前置测温筛查流程 前置测温流程包括“一查、二问、三测温、四登记”四个环节：(1)检查口罩佩戴情况。检查进入两院区急诊、门诊、儿科门诊和120通道等共9个入口通道的所有来院人员的口罩佩戴情况，保证人人佩戴口罩。(2)询问流行病学史。患者符合发热门诊就诊指标者，登录“发热预检分诊登记表”相关信息后由专人按指定路线引导至发热门诊就诊。会同信息科开发电子“个人承诺书”，通过扫二维码按要求进行填报，填报内容包括：①基本信息，包括姓名、本人身份是患者还是家属、身份证号码、联系电话；②症状，有无发热/咳嗽等呼吸道症状；③流行病学史；④承诺信息真实正确并签名确认。填报后显示绿色码为“通过”，红色码为“未通过”；同时，准备纸质版供有需要的老年人使用。为防止人员聚集，在人流量大的门诊入口设双通道，电子扫码通道和人工通道，在人工通道内安排专人指导纸质版信息填写，流行病学史阴性者方可入内。(3)体温初筛。入口处初筛体温，门诊入口处设红外成像仪测温以应对大流量就诊人流，其余入口用额温仪，体温异常者复测。(4)登记、引导。额温>37.0℃者，登记相关信息，并由专人陪同按指定路线引导到发热门诊就诊。前置测温流程见图1。

图1 前置测温流程图

1.2.3 实施非发热诊区各区域的严格管理

1.2.3.1 门诊区域的管理 门诊区域的应急管理策略包括实名预约、二次测温和强化消毒。(1)实施实名预约制，以实现错峰就诊，控制单位时间内的人流量；同时，通过多种途径宣传，提高预约率。(2)专科诊区设立二次测温岗，护士检查患者和陪同人员口罩佩戴是否正确，用耳温仪进行二次测温，要求患者出示流行病学史调查结果(电子二维码或者纸质版)，指引阴性者到指定诊间就诊。根据就诊人流量有序引导，提醒候诊人员间保持有效隔离距离(1 m以上)，严格执行“一人一诊室”制。(3)各诊间的医疗器具，实施“一用一消毒”，诊疗床、桌椅及周边环境、治疗车等物体表面及地面用500 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，1次/2 h；并定时通风。口腔科、眼科、耳鼻喉科、内镜操作等可能造成病原扩散风险增加的诊疗专科和操作项目，根据其风险等级严格执行个人防护标准，暂停部分诊疗项目前向社会公告，以减少盲目就诊和人流增加。

1.2.3.2 急诊区域的管理 急诊入口处实施前置测温，急诊预检分诊处进行二次测温并确认流行病学史调查结果，方法同门诊。设独立的隔离抢救间，收治发热或有流行病学史的急危重症患者，按“救治优先”原则先行抢救，医护人员按照接触疑似病例的防护要求进行个人防护。加强输液室管理，除首次输液外，实施分时段预约制，安排输液椅位时隔座而坐。

1.2.3.3 病房区域的管理 (1)床位集中管理。医务部统一协调全院床位，结合患者情况、疾病专科进行调整，合并或开放病区，控制收治数量。(2)陪护、探视人员管理。确需陪护的患者安排1人陪护，发放陪客证，陪客证上注明陪护人员信息，要求陪护人员固定，一人一证，人证匹配，测体温1次/d。限制探视，普通患者原则上不安排探视，病情变化患者等实行限时探视制度；白天，病区安排护士专人管理，询问来访事由，进行二次测温并确认流行病学史调查结果；晚夜间，在一楼住院部门口安排专人值守，凭陪护证入内。要求所有陪护、探视人员全程戴口罩、勤洗手。(3)患者管理。非急诊住院，需经医务科同意后方可办理住院手续。住院床位安排要保证患者间适当的间距，患者住院期间除外出检查外原则上不得离开病区，不得串门及聚集。临床护理工作中，进一步询问流行病学史，密切观察患者体温、呼吸道/消化道症状，发现异常及时汇报。病房定时通风，治疗区域按时消毒。(4)手术管理。开放负压手术室，确保尚未来得及排除新冠肺炎者的急诊手术，边手术边采集标本，医护人员实施三级防护。外科择期手术患者，强化术前评估，完成相关检查排除新冠肺炎后方可手术。(5)加强健康教育。对患者及陪护人员进行新冠肺炎防控知识的健康教育，制作宣教资料，在病房张贴告知书，发放新型冠状病毒防范手册，利用视频、PPT等多媒体手段，推送科普文章，包括新冠肺炎问答、个人防护、陪护探视须知等，通过实地督查纠错，落实患者及家属的防控措施。

1.2.4 严格工作人员管理 (1)医护人员的管理。严格落实上级要求，所有外省市返沪人员一律实施医学观察14 d，每日上报体温、呼吸道症状，由人力资源部和护理部协同管理，解除医学观察后方可来院工作。建立工作人员健康状况日报制，确保及早发现隐患，及早处理。(2)第三方服务人员的管理。第三方服务管理部门与医院签订疫情防控责任书，护理部制定护工管理制度，实施属地化管理，管理内容同工作人员，每天监测健康状况，且不得跨病房陪护，并对其进行疫情防控知识和个人防护用品使用的培训及考核。

1.2.5 分区督查和信息化管理 (1)采用分区专人督查方式，分急诊、门诊、住院病房三组进行督查。护理部制定新冠肺炎管理手册，制订各区域防控规范，创建质量标准，包括前置测温、二次测温(包含测体温、流行病学史调查)、陪护管理、探视管理、口罩佩戴、手卫生、病区环境和医疗区域消毒、疫情防控知识知晓等8个维度，根据国家卫健委新冠肺炎诊疗方案每一新版的出台，实时更新督查表，每天实地督查，查检和督促各项防控措施的落实，总结存在问题，在微信工作群内反馈督查结果及时改进，全面掌握管控重点。(2)充分发挥信息化手段功效，建立“日报制”，上报患者数(急诊、门诊、住院)、陪护人员情况(科室在院患者数、有陪护患者数、陪护人数及其体温监测情况)、护工情况(在岗陪护人数、接受护工护理患者数、每护工平均护理人数)和工作人员情况(体温、症状筛查结果)，明确管控重点。

1.3 效果评价 2020年2月29日至3月10日，护理部督查专家分组在医院入口处、门诊二次分诊处、病房入口处和病房对患者、家属、医务人员的口罩佩戴率、体温检测率、流行病学史、手卫生、新冠肺炎防范措施知晓和医疗物品环境消毒情况进行实地督查，督查前明确各指标的判断标准，督查样本量为随机。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，计数资料以频数和百分率表示，行描述性统计分析。

2 结果

截至2020年3月10日，无院内员工感染新型冠状病毒，无相关院内感染发生；口罩佩戴、体温检测、流行病学史筛查、手卫生、防范措施知晓和医疗物品环境消毒的督查结果见表1，其中存在的主要问题是：住院患者家属未戴口罩、入口处个别人员漏筛、部分人员未按照“七步洗手法”洗手以及对主要防控措施回答不全。

3 讨论

3.1 应急管理策略的成功之处

3.1.1 护理部快速启动应急响应机制 我院是三级甲等综合性医院，2016年通过WHO认证成为国际首批、国内第一支国际应急医疗队，出色完成了多项大型活动的保障任务[7]，有很强的应急组织能力，医院由此也营造了良好的灾难应急意识和氛围。在本次疫情发生后的第一时间，我们在驰援武汉的同时，针对非发热诊区实施的护理管理应急策略，是医院应对新冠肺炎疫情的重要组成部分。院部每天召开应急管理工作会议，宣读并落实感控新要求、新政策，设计相应的防控策略改进措施，完善督查表单，实地督查落实情况，确保各应急策略落实到位；同时，将临床反映的、督查发现的、需要其他部门帮助解决的问题如安保力量和物资供应等，在应急管理会上提出，院部及时予以协调解决。通过快速启动这些应急响应机制，较好地维持了医院秩序，保障了防护物资的供应，确保了医院各项工作安全、平稳有序运行。

表1 新冠肺炎防控措施督查合格率

3.1.2 前置测温筛查流程保障患者就诊安全 此次新冠肺炎疫情具有典型的流行病学特征，同时体温升高是患者重要的临床症状[5-6]，因此，做好体温筛查和流行病学调查是疫情防控也是安全开展非发热诊区工作的重要环节。由于非发热诊区人员密集、病种复杂，前置测温工作量大、护理人力需求量大，护理部统一调配全院人力，保证医院各前置测温、二次测温工作专业而有序地开展。即便如此安排，医院入口处的流行病学史筛查率也未能达到100%，门诊二次分诊和病房入口处的流行病学史筛查对此进行了弥补，也间接说明了前置测温初筛和二次进行这一设计的必要性，弥补了入口处大流量人流可能遗漏的问题。额温仪的测温速度快，被用于医院入口处的前置测温，但测值受环境影响大，测温高了会误诊、测温低了可能漏诊。对此，我们摸索额温的监测方法并进行护士培训，包括：测量时避免阳光直射，测量部位为鼻梁上方、两眼之间，垂直3～5 cm进行测量，测量部位不能有帽子、毛发等遮挡；额温仪测温值很低时连续再测2次，每次间隔3～5 s，取三次测量的最高值；测温高于正常范围的，间隔3 min后复测，若仍高，则按流程登记信息，引导发热门诊就诊。严格的测温筛查流程，对于保障安全就医环境发挥了重要作用。

3.1.3 按标准落实各区域个人防护 疫情初期，防护用品一度短缺，护理部联合医院感染管理科，制订了防护用品的领用制度，凭排班表按在岗人数领用一日量，以保证医院物资周转；同时，和感控科确定了医用外科口罩、N95口罩、护目镜/面屏、一次性隔离衣等主要防护物资在非发热诊区的一级、二级、三级的“三级”优先级领用顺序，如，对于一次性外科口罩，第一级为无法满足N95口罩发放的科室，包括急诊、监护室、儿科、血透室、产房、妇产科、人流室、口腔科、五官科、眼科门诊，第二级为门诊、超声、心电图、检验科、放射科、病理科、院感科、防保科和护理部，第三级为其他诊疗区域，在保证基本需求的情况下优先满足一级岗位的防护需求，从而切实保障了医务人员零感染。

3.1.4 利用信息化手段保障应急管理措施高效落实 信息化手段在此次疫情防控工作中发挥了重要作用，从流行病学史二维码采集，到各类数据的问卷星收集，再到质量标准的督查结果反馈，均起到了高效的管理作用。另外，通过信息化平台还可针对口罩佩戴、体温检测、流行病学史筛查、手卫生、防范措施知晓和医疗物品环境消毒的督查结果进行有效整改，从而进一步保证了各项应急管理策略的有效落实。

3.2 应急管理中存在的不足 疫情初期，由于缺乏对新冠肺炎流行病学特征的深刻理解，将疫情管控的护理管理重点放在发热门诊的建设上，对于非发热诊区的工作只作了基础性的安排，导致前置测温在开始之初未能建立明确的质量标准，致使对于流行病学史的筛查出现个别疏漏，陪护管理亦有监管不严的现象。另外，手卫生和口罩佩戴率还需加强。后续疫情防控中还需加强此方面的工作，促进手卫生执行正确率的提高；同时，应该注意到随着疫情的逐渐控制，人们可能会出现麻痹心理，正确佩戴口罩成为疫情防控的难点，应进一步关注。同时，新型冠状病毒肺炎的疫情防控还在继续，世界卫生组织于2月28日在日内瓦宣布，将新冠肺炎疫情全球风险级别由此前的“高”上调至“非常高”，我院两院区分别处于陆家嘴和世博园区，有较高比例的外地、外籍患者，输入型病例的管控将成为疫情防控的重点。因此，应加强对相关诊疗规范的学习，从流行病学史等开始进行调整，对非发热诊区进行更为科学、严格、有效的预防管理，从而最大程度保障人民群众的就医诊疗需求。