肠系膜脂膜炎三例误诊分析

黎 俊，姜树伟，谢 俏，董丽凤

肠系膜脂膜炎(mesenteric panniculitis， MP)是发生于肠系膜脂肪组织的慢性非特异性炎症，可导致肠系膜脂肪组织纤维增生、增厚甚至钙化，最早于1924年由Jura率先发现，后来Ogden等[1]正式命名为MP，患者常常因腹痛、腹胀等症状就诊于消化内科。由于MP发病率低，临床表现缺乏特异性，易误漏诊，患者常因腹部不适反复就诊。本文回顾性分析北京市垂杨柳医院2016年12月—2018年12月收治的误诊为其他疾病的3例MP的临床资料，总结经验，提高诊治水平。

1 病例资料

【例1】女，62岁。因上腹部疼痛1年，加重1个月入院。1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴胸闷、憋气、反酸、胃灼热，每次持续数分钟后自行缓解，多次就诊心内科及消化内科，考虑为心肌缺血、胃食管反流，给予口服阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯、盐酸曲美他嗪、奥美拉唑等药物，治疗效果欠佳。1个月前上述症状较前加重，遂就诊心内科。有高血压、糖尿病、剖宫产史。查体：脉搏67/min，血压135/87 mmHg。心率67/min，心音有力，律齐；腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。心电图检查未见明显异常。入院诊断为腹痛原因待查、冠心病。入院后查生化相关指标未见明显异常；抗核抗体谱示ds-DNA阳性，组蛋白抗体阳性；胸部X线检查未见明显异常；腹部彩色多普勒超声(彩超)示脂肪肝；行冠状动脉造影无明显异常；胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎。为进一步明确诊断，行腹部CT检查示：中腹部局部腹腔脂肪间隙密度稍高，可见特征性“假包膜征”及“脂环征”，提示MP(图1a)。考虑腹痛与MP有关，因患者无肠梗阻等并发症，症状较轻，不需要糖皮质激素治疗，遂予通便治疗，保持大便通畅，同时口服肠道益生菌调整肠道微生态等对症支持治疗，向患者及家属解释病情，避免患者精神紧张及行不必要的检查，症状逐渐缓解出院。目前仍在随访中，患者无不适。

【例2】男，57岁。因腹痛2 d入院。2 d前无明显诱因出现腹痛，中上腹明显，呈持续性胀痛，进食后加重，无反酸、胃灼热，无恶心、呕吐，大便每2日1次，为黄色不成形便。既往有高血压、冠心病。查体：腹软，中上腹、右上腹压痛，以中上腹压痛为著，麦氏点无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊鼓音，肠鸣音4/min。查血白细胞11.2×109/L；尿便常规未见异常；心电图及立位腹部X线检查未见异常。入院诊断为腹痛原因待查、消化性溃疡。入院后查心肌酶谱均在正常范围，排除心脏疾病；行胃肠镜检查示慢性非萎缩性胃炎、结肠憩室，排除胃肠道疾病；查血常规及血淀粉酶、脂肪酶均在正常范围，且腹部超声未见明显异常，排除胰腺及胆道疾病；腹部CT示中腹部脂肪间隙可见团块状高密度影，考虑MP(图1b)。遂诊断为MP，因患者血白细胞水平偏高，遂给予抗感染、保持大便通畅等对症治疗，患者症状缓解出院。目前仍在随访中，病情未复发。

【例3】女，65岁。因排便困难1年，加重4 d入院。1年前大便干燥，为球样便，每3～4 d排大便1次，大便形状变细，伴腹胀，无脓血，间断服用番泻叶通便。4 d前停止排气、排便，伴恶心，无呕吐。既往有高血压。查体：全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点压痛阴性，腹部叩诊鼓音，肠鸣音4/min。立位腹部X线检查示腹部肠管积气、扩张，便常规可见少许红白细胞，遂入院诊断为不完全性肠梗阻。入院后查血尿常规、生化指标及腹部超声等检查未见明显异常，抗核抗体谱示抗SSB抗体弱阳性。进一步行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎；肠镜检查无明显异常；腹盆部CT检查示:左中腹部肠系膜周围脂肪间隙模糊，合并多发小淋巴结，考虑MP(图1c)。遂向患者及家属解释病情，同时给予聚乙二醇缓泻通便、四磨汤等治疗，患者症状逐渐缓解出院。出院后嘱其保持大便通畅，随访至今无明显不适。

2 讨论

2.1临床特点 MP发病年龄多在50岁以上，男女患病比例为(2～3)∶1[2-3]。目前MP的发病机制尚不清楚，可能与基因缺陷及自身免疫功能异常有关，手术、感染、创伤、肠系膜缺血缺氧亦为诱发因素[4-7]。Sabate等[3]报道52.9%(9/17)的MP患者有腹部手术史。MP临床症状不典型，包括腹痛、恶心、心悸、乏力、寒战、不明原因发热等[8-10]。MP患者腹痛程度多较轻，呈慢性反复发作的隐痛，一般可忍受，部分患者腹部触诊可扪及一边界不清的肿块。当肠腔完全闭塞导致肠梗阻时，腹痛加重，甚至可出现肠坏死及化脓性腹膜炎。本文3例均合并基础疾病，1例有剖宫产史，提示上述既往史易引发肠系膜缺血缺氧，进而发生MP。本文2例女性抗核抗体谱阳性，提示该病与自身免疫功能有一定关系。MP主要症状为腹痛、排便困难、腹胀，腹痛症状较轻，且无腹膜炎、肠梗阻表现，病程长短不一；内镜下可表现为肠腔狭窄，呈外压性改变[11]；CT检查是首选的影像学检查方法，典型病例可直接确诊而无需病理检查。MP的相关诊断标准[12]为小肠系膜密度增高，包含不均匀脂肪组织且高于腹膜后脂肪密度，界限清楚，包绕但不侵犯肠系膜血管，可挤压邻近肠袢，需排除肠道及腹膜后肿瘤与感染性疾病，典型表现是肠系膜根部脂肪密度增高，形成边界清晰或不清晰肿块。

图1 肠系膜脂膜炎腹部CT检查

1a.女，62岁，可见肠系膜密度增高，与周围正常脂肪组织有明显界限，有假包膜形成(箭头所示)，肠系膜血管周围见“脂环征”(箭头所示)；1b.男，57岁，肠系膜脂肪密度“云絮样”增高，可见边界清晰、密度不均的脂肪肿块向两侧延伸至小肠及结肠，周围可见假包膜形成，肠系膜根部有肠系膜血管包绕其中，可见“假包膜征”(箭头所示)；1c.女，65岁，左中腹部肠系膜周围脂肪间隙模糊(箭头所示)，合并多发小淋巴结(箭头所示)

“脂环征”是病灶周围有正常脂肪组织包绕，CT表现为环状低密度影。“假包膜征”是指病灶周围出现厚2～8 mm的软组织密度带，是病变与周围正常脂肪组织的分界线。“脂环征”和“假包膜征”是诊断MP的特异性CT征象[4,13]。Daskalogiannaki等[14]阅览7620例腹部CT，根据典型影像学征象诊断为MP 49例(0.6%)。本文3例均经腹部CT确诊。MP预后较好，部分患者具有自限性，若患者无明显症状，可观察随访[15-16]。对于MP症状较重者可予药物治疗，包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、沙利度胺等[15]，如出现严重肠梗阻症状，则需手术治疗[17-18]。程相阵等[19]认为大部分MP患者预后良好，应避免过度的有创性检查和治疗。本文2例病史较长，由于长时间未确诊，精神紧张而加重症状，因此，当腹部CT明确诊断后，医师向患者及家属解释病情，告知患者该病预后良好，减轻患者心理负担，同时给予通便、调整肠道菌群等对症治疗，患者症状均得到明显改善，且随访发现症状无复发或加重。

2.2鉴别诊断 MP症状不典型，出现慢性腹痛时易误诊为消化性溃疡、胃食管反流、冠心病等。本文例1反复就诊于心内科及消化内科，口服改善心肌供血及抑酸等药物治疗效果不佳，且行一系列相关检查后仍未能查出病因，造成患者精神紧张；例2为急性腹痛、既往有高血压及冠心病的男性患者，需要排除消化性溃疡、急性心肌梗死、胆石症、急性胰腺炎、阑尾炎、肾结石、带状疱疹等疾病，亦需完善心电图、心肌酶谱、腹部超声、胃肠镜等相关检查，同时当腹部CT发现肠系膜脂肪密度增高时，还需要与肠系膜水肿、感染性疾病及肿瘤性疾病等相鉴别[20]。肠系膜水肿多继发于肝硬化、低蛋白血症等疾病，表现为弥漫性肠系膜密度增高；感染性疾病常继发于胰腺炎、阑尾炎等；肿瘤性疾病往往有原发病灶，出现腹腔积液、转移瘤等症状。本文3例均完善实验室检查、胃肠镜及腹部CT等检查，排除了上述疾病，确诊为MP。

2.3误诊原因分析 MP为临床少见病，发病率低，医师认识不足易误漏诊，加之症状不典型，可误诊为功能性腹痛或其他疾病。为了明确病因，患者往往会多次行胃肠镜、腹部CT等检查，造成精神过度紧张。提示在临床工作中，医师往往只注意到了多发病及常见的发病部位，对于肠系膜病变关注较少，忽略了肠系膜异常。通过总结发现，对于腹痛、腹胀、排便不畅且合并高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病的有腹部手术史的老年患者，要考虑到MP可能，仔细观察腹部CT的肠系膜根部脂肪密度，查看有无“脂环征”或“假包膜征”等特征性改变，避免误漏诊，亦避免过度的有创性检查和治疗，减轻患者的身心负担。

2.4防范误诊措施 在临床工作中，医师要详细询问病史，仔细查体，完善常规检查，在阅片时不仅要观察心、肺、肝等重要脏器，还要注意观察肠系膜及血管等，有助于早期明确诊断，同时要与患者多沟通，增加患者对疾病的了解，减少患者对疾病的过度担忧，以缓解患者症状。

综上，MP好发于中老年人群，常以腹痛、腹胀为首发表现，CT是最重要的诊断方法，临床应加强对MP的认识，减少误诊误治，避免过度检查。