改良经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术治疗中老年肥胖患者中重度盆腔器官脱垂的效果观察

王海波，李 萍，胡晓丽，李苓妙，逯彩虹，籍 霞，甄银枝，赵建龙

女性盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse， POP)的发生风险为12%～19%[1]，多见于中老年人群。相关数据资料显示，未来30年因罹患POP寻求治疗者将增加45%[2]。随着我国走入人口老龄化国家行列，POP的发生率逐渐增多。中重度POP常选用外科治疗[3-4]，由于手术方式繁多[5-9]，加之效果评估方法不同，临床差异较大。在过去十余年中，国外开发了合成网片和生物移植物，目的是改善手术治疗效果。然而，随着经验的积累和并发症的逐渐显现，合成网片和生物移植物的使用存在很大争议。美国食品药品监督管理局于2008年、2011年分别发布了合成网片相关并发症的发生风险。2015年健康风险科学委员会建议仅POP复发的病情复杂的患者考虑应用阴道内网片[1]。目前POP的手术治疗方式在不断向微创发展的同时也正在向“去网片化”改进[10]，经阴道子宫切除术联合阴道修补术重新受到了人们的关注，其利用自身组织进行解剖结构的加强，从而克服置入异物产生的并发症，达到解剖移位修复的目的。本研究参考阴道前后壁加固修补术[11]，探讨改良经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术治疗中老年肥胖患者中重度POP的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月—2018年12月陆军军医大学士官学校附属医院收治的符合纳入及排除标准的83例行手术治疗的中老年肥胖中重度POP，根据手术治疗方式的不同，分为观察组(n=41)与对照组(n=42)。两组年龄、体质量指数、文化程度、工作性质等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会通过。

表1 采用不同手术治疗方式的中老年肥胖中重度POP两组一般资料比较

注：观察组采用改良经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术，对照组采用传统经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术；POP指盆腔器官脱垂

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准：①术前诊断明确，且POP-Q分度≥Ⅱ度并出现临床症状；②无手术及麻醉相关禁忌证；③年龄45岁及以上，要求切除子宫；④符合肥胖相关诊断标准[12]，体质量指数≥25 kg/m2;⑤专科检查和医技检查排除恶性肿瘤；⑥病例资料完整；⑦患者及家属知情同意且自愿签署知情同意书。

1.2.2排除标准：①POP-Q分度<Ⅱ度，经保守治疗症状可缓解；②不能耐受手术；③年龄<45岁；④有明显的手术禁忌证或恶性肿瘤；⑤无法配合治疗或病例资料不完整。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备：①绝经患者常规口服雌激素或阴道局部用药以改善阴道黏膜弹性；②常规进行肠道准备；③术前向患者及其配偶进行心理宣教，详细解释不同手术治疗方式的特点及可能出现的并发症，宣传性生理知识及术后性生活须知，避免患者及其配偶因心理因素影响性生活质量。手术均由同一组医师完成。

1.3.2麻醉方式：根据患者的具体情况选择不同的麻醉方式。观察组全麻18例，腰硬联合麻醉12例，腰麻11例。对照组全麻20例，腰硬联合麻醉16例，腰麻6例。

1.3.3观察组：采用改良经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术，即患者取膀胱截石位，根据自身情况采取相应的麻醉方式，具体手术步骤如下：①注射水垫：将肾上腺素、0.9%氯化钠注射液按照1∶1200进行配比，分别注入膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙，注射时要求阴道前后壁黏膜充分肿胀、发白；②改良经阴道子宫切除术：电刀于宫颈膀胱交界下方距宫颈外口约2 cm处作环形切口，深达膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，分离宫颈膀胱间隙及宫颈直肠间隙至膀胱子宫陷窝及子宫直肠陷窝，打开膀胱子宫陷窝及子宫直肠陷窝腹膜(也可切断、结扎子宫骶韧带、主韧带后再打开)，依次切断和(或)缝扎双侧子宫骶韧带(保留缝线)、主韧带、子宫血管、圆韧带(保留缝线)、卵巢固有韧带，游离子宫并切除，缝合腹膜反折处后将两个韧带保留的缝线进行打结。③改良阴道前壁修补术：将肾上腺素、0.9%氯化钠注射液按照1∶1200进行配比，注射于阴道前壁黏膜和膀胱间隙进行水分离，组织钳钳夹阴道黏膜宫颈切沿，组织剪自阴道前壁黏膜正中纵向切开阴道黏膜至尿道下沟，组织钳钳夹阴道黏膜切沿，向两侧分离阴道黏膜至耻骨降支水平，采用7号丝线从两侧耻骨降支内侧、尿道中段水平将两侧阴道壁向中线方向进行“U”形缝合，将膀胱上托至解剖位置以加强尿道中段后壁支撑，同时根据患者年龄及对性生活的要求修剪多余的阴道黏膜瓣，剩余的阴道黏膜于阴道黏膜壁根部紧邻膀胱处用1号可吸收线进行连续纵向外翻缝合，缝线可连带缝合部分膀胱前壁筋膜，再用1号可吸收线对阴道前壁黏膜切口进行连续缝合。阴道前壁黏膜经过2次缝合，随着缝合线的吸收日后逐渐形成瘢痕，此瘢痕可为膀胱复位提供支撑。④改良阴道后壁修补术：将肾上腺素、0.9%氯化钠注射液按照1∶1200进行配比，注射于阴道与直肠间隙，横向切开阴道后壁皮肤黏膜交界，沿后壁黏膜中线纵向剪开至阴道后穹隆，向两侧分离直肠阴道间隙至肛提肌，根据后壁脱垂情况修剪阴道黏膜瓣，切除多余黏膜，采用1号可吸收线自阴道后壁黏膜根部进行连续缝合，使用7号丝线“8”字缝合提肛肌，形成新的会阴体。术毕留置尿管，阴道填塞纱布以压迫止血。

1.3.4对照组：参照刘新民主编的第3版《妇产科手术学》[13]行传统经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术。

1.4观察指标 比较手术修补效果，记录围术期相关指标(手术时间、术中出血量、尿管留置时间、住院时间及术后病率)，比较术后1个月POP-Q分度情况，观察术后3、6、12个月的病情复发情况，记录并发症发生情况。术后病率指术后48 h～10 d内，间隔24 h的2次体温超过38℃者所占比例。

2 结果

2.1手术修补效果比较 两组均按预定术式完成，术后均达到修补效果，手术修补成功率100%。

2.2围术期相关指标比较 两组尿管留置时间、住院时间及术后病率比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组手术时间缩短，术中出血量减少，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 采用不同手术治疗方式的中老年肥胖中重度POP两组围术期相关指标比较

注：观察组采用改良经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术，对照组采用传统经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术；POP指盆腔器官脱垂

2.3POP-Q分度比较 观察组术后1个月POP-Q分度为0度38例，Ⅰ度2例，Ⅱ度1例；对照组术后1个月POP-Q分度为0度34例，Ⅰ度6例，Ⅱ度2例。两组术后1个月POP-Q分度为0度、Ⅰ度、Ⅱ度所占比例比较差异无统计学意义(χ2=2.483、P=0.115，χ2=1.165、P=0.280，χ2=0.321、P=0.571)。

2.4病情复发情况比较 两组术后3个月均无病情复发；术后6个月，观察组未发现病情复发，对照组病情复发1例(POP-Q分度Ⅱ度)；术后12个月，观察组、对照组病情复发各2例，POP-Q分度均为Ⅱ度。两组病情复发总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.188，P=0.665)。

2.5并发症发生情况 两组术中均未发生尿道、膀胱及输尿管等邻近器官损伤。观察组术后2例会阴切口未一期愈合，经局部换药分别于术后10 d、14 d完全愈合。对照组术后3例会阴切口未一期愈合，经局部换药、口服抗生素，分别于术后11 d、13 d和15 d完全愈合。

3 讨论

3.1POP危险因素 女性POP的发生与遗传、妊娠及分娩造成的盆底结构改变和不可逆性损伤、年龄增长及雌激素水平下降所致的盆底支撑力量降低、肥胖及腹腔压力增加所致的盆底结构不可逆性改变等因素有关。有研究发现，妊娠和分娩是POP发生的最直接危险因素，即部分产妇第1次分娩即可发生POP，以后每分娩1次POP的发生风险增加1倍[14]。如果分娩过程中出现急产、滞产，可使支撑盆底结构的韧带、肌肉纤维组织过快或长时间过度拉伸，造成韧带及组织损伤，且难产、助产亦可造成韧带及组织撕裂，若在上述损伤或撕裂的基础上产后休息不佳，致使受伤组织未得到充分修复，随着年龄增长，韧带弹性下降，组织功能降低，POP的发生不可避免。此外，从力学角度看，妊娠使盆腔内脏器的重力轴及着力点发生改变，增加了盆腔器官对盆底支撑组织的持续性压力，也使肌肉组织过度拉伸，从而引起POP。本文观察组、对照组产次≥3次分别为26例、33例，支持了上述理论。有文献报道，肥胖、长期慢性咳嗽、便秘、重体力劳动、举重及用力屏气等均可引起腹腔压力间断或持续性增大，当腹腔压力超过盆底肌肉收缩产生的支撑张力时，持续性增大的腹腔压力会引发下腹部疼痛、盆腔支撑组织受损，致使POP、张力性尿失禁的发生[15]。本文观察组工作性质为农业劳动和工业劳动37例，对照组39例，与上述研究相符。

3.2POP手术治疗 POP常累及解剖结构多个平面与腔面[16-17]，随着对盆底功能和解剖结构研究的不断深入，各种新型手术方式不断涌现，不同手术方式均有不同的侧重方面，利弊共存。新型手术方式由于临床实践时间短，随着时间的推移，其近期和远期并发症逐渐引起临床关注。随着快速康复外科理念的普及，创伤小、恢复快、经济、实用、易于基层医院推广的治疗方法是临床医师的探索方向[18-19]。有研究显示，临床治疗POP的手术方式逐渐向微创和“去网片化”改进[20]。经阴道手术是根据女性生理解剖特点所设计，具有天然的微创优势。传统的经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术经过了长时间的临床实践，证明其治疗年老无需保留子宫的POP效果可靠，虽然有一定的病情复发率[21]，但作为经过近百年临床实践的手术方式[22]，不能因为其有一定的病情复发率而废弃，临床应加以改进，扬长避短，顺势而为。本文观察组的手术治疗方式就是在传统经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术的基础上加以改良，将“吊上去”改为“托上去”，以达到解剖复位、功能复位的目的[23]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间缩短，术中出血量减少，差异有统计学意义；两组尿管留置时间、住院时间及术后病率比较差异无统计学意义。

3.3改良手术关键步骤 与传统经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术相比，改良经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术具有以下优势：①将肾上腺素、0.9%氯化钠注射液按照1∶1200进行配比注射水垫。水垫必须注射在组织解剖间隙内，注射针头准确刺入解剖间隙后加压推注药液，若阴道黏膜变得均匀苍白则为注射准确。本文观察组采用上述方法分别用于分离膀胱阴道、直肠宫颈、膀胱宫颈等解剖间隙。②先行经阴道子宫切除术，此时不分离阴道黏膜与膀胱间隙，以免出血增多。先注射水垫至膀胱宫颈间隙，切开膀胱宫颈间隙时判断切开深度，以达到正确的解剖位置，组织剪锐性剪开膀胱宫颈筋膜与宫颈附着处，进入膀胱宫颈间隙，此时由于注射水垫的作用，分离较容易，可分离直至膀胱宫颈腹膜反折处。采用同样方法处理直肠宫颈间隙，直至直肠与子宫腹膜反折处。随后进行经阴道子宫切除术，保留子宫骶韧带及圆韧带缝线，子宫切除后缝合腹膜反折处，分别将骶韧带及圆韧带保留线互相打结于腹膜外，以加强盆底支持力。③于阴道黏膜与膀胱间隙注射水垫后，沿中线自间隙倒“T”型纵向切开阴道前壁黏膜，分离膀胱阴道黏膜间隙变得轻松容易，出血少。④丝线加固将膀胱上托，以7号丝线“U”缝合两侧耻骨降支于尿道中段水平，上托膀胱至解剖位置，以加强尿道中段后壁支撑。⑤将两侧阴道壁拉向中线位置，采用可吸收线行连续外翻缝合，再连续缝合阴道壁切缘，形成牢固厚实的纵向支撑，加强了阴道前壁支撑，后修剪多余的阴道前壁黏膜，不仅松紧适当，不易造成黏膜过多剪除，还可明显减少阴道切缘出血。⑥阴道后壁注射水垫后充分分离，7号丝线“8”字缝合损伤的提肛肌，再用可吸收线行连续外翻缝合及连续锁边缝合阴道后壁切缘，缝合后形成一个全阴道后壁的中线纵向瘢痕，形成了阴道后壁支撑，为直肠复位提供有力支持。⑦修复有陈旧性裂伤的会阴后，可使会阴体抬高2 cm以上，以形成新的会阴体。

综上，临床治疗POP时，应综合患者的具体情况及诉求，根据临床症状、解剖缺陷、脱垂程度、主观愿望、性生活需求等多方面因素决定是否采取手术治疗及采取何种手术方式[23]。改良经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术根据POP作用机制，利用阴道自然腔道，具有手术时间短、术中出血量少、创伤小、术后康复快等优势，且操作简单、易推广，适用于广大基层医院。