显微与神经内镜手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效及安全性比较

杨 军 王小峰

1)新乡市第二人民医院，河南 新乡 453000 2)渭南市中心医院，陕西 渭南 714000

高血压脑出血是临床常见急危重症，是高血压严重并发症之一，致残、致死率高，偏瘫、偏盲、偏身感觉缺失是常见体征，预后较差[1]。高血压基底节区脑出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)属于高血压的严重并发症，具有较高的病死率与自残率[2]。基底节区是常见的出血位置，占全部出血的70%以上，主要原因是豆纹动脉破裂[3]。基底节区脑出血的致残率高，及早清除血肿，消除血肿的占位压迫效应，减少神经细胞的损伤和凋亡是减轻患者神经功能缺损症状，改善患者预后和生活质量的关键[4]。研究显示，血肿体积是影响老年基底节区脑出血早期神经功能恶化因素之一，可导致患者的预后恶化[5]。另外有研究表明，脑出血超急性期血肿增长速度与患者的不良预后有显著的相关性[6]。

手术清除血肿是基底节区脑出血的主要治疗手段，可有效控制血肿体积的进一步扩大，阻止病情的进一步恶化。脑出血发生后可在20～30 min形成血肿，对邻近脑组织产生压迫，导致其出现海绵样改变、坏死等，不可逆脑损伤主要发生在出血后6 h，而清除血肿最佳时间是出血后7 h[7]。外科手术是治疗基底节区HICH的有效手段，当前手术方式有传统开颅手术、锥颅碎吸引流术、立体定向穿刺抽吸引流术、锁孔入路显微手术等[8]。随着近年来神经内镜技术的快速发展，该技术在部分医院的高血压基底节区脑出血患者的治疗中得到积极推广，但目前关于完全神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的对比研究较少。本文通过对新乡市第二人民医院的基底节区高血压脑出血患者采取两种不同的手术方法，探讨显微手术与神经内镜手术的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017-02—2019-07在新乡市第二人民医院接受治疗的基底节区高血压脑出血患者86例，均符合中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的《中国脑出血诊治指南(2014)》中脑出血的诊断标准。所有患者根据其发病时间、症状、体征、头颅CT检查等明确基底节区脑出血的临床诊断。纳入标准：(1)均有原发性高血压史；(2)经CT或磁共振成像确诊为基底节区脑出血；(3)血肿量25～60 mL；(4)均为首次发病；(5)签署手术同意书。排除标准：(1)合并颅内肿瘤者；(2)合并恶性肿瘤疾病者；(3)合并重要脏器功能障碍者；(4)脑动脉瘤及血管畸形致出血者；(5)患者家属拒绝手术者。所有患者与家属对本研究知情，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准后，采用随机数字表法分组，每组43例。2组一般资料比较见表1。

表1 2组临床资料比较

1.2方法对照组患者接受显微手术治疗，患者取平卧位，全身麻醉，以翼点入路小骨窗开颅，将外侧裂池脑脊液释放，术中需要保护侧裂血管，牵开额颞叶，向着内侧解剖岛叶，从岛叶无血管的区域将脑组织切开0.8～1.0 cm的切口，进入血肿腔内将血肿清除干净，之后通过双极电凝完善止血，将暴露的侧裂血管采取罂粟碱棉片湿敷20 min，最后进行骨瓣复位。

观察组接受神经内镜手术治疗，患者取平卧位，通过CT定位将重要的脑功能区域避开，在距血肿最近的位置选择直切口，将头皮切开，打开小骨瓣，直径约3.0 cm，在硬脑膜打开后，避开皮质血管与功能区，经过脑沟或直接将脑针穿刺确定脑血肿的位置，必要时可通过超声定位，带芯内镜鞘将皮层穿刺，到达血肿腔，以镜鞘管作为内镜通道置入观察镜，在内镜的视野下进行血肿清除，血肿腔壁上破裂出血血管进行双极电凝止血，残腔不需放置引流管，缝合硬膜后进行小骨瓣复位。

1.3观察指标记录2组患者的术中出血量、手术时间、术中止血时间、住院时间。血肿清除情况根据CT扫描结果判断，血肿清除率=(术前脑内血肿体积—术后脑内血肿体积)/术前血肿体积×100%。术后7 d根据格拉斯哥预后评分(GOS)对患者进行评分[2]：5分：患者恢复良好，生活正常，存在轻度缺陷；4分：患者轻度残疾，能独立生活，工作需保护；3分：患者重度残疾，尚清醒，日常生活需照料；2分：患者植物生存；1分：患者死亡。比较术后7 d 2组美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。2组患者术后均随访半年，比较2组病死率、血肿复发率、预后及并发症。

2 结果

2.12组患者手术各项指标比较观察组患者的手术时间、术中止血时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.22组患者血肿清除率、术后GCS评分、术后GOS评分比较观察组患者血肿清除率、术后GCS评分、术后GOS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.32组患者并发症发生率比较观察组患者切口感染、颅内血肿、颅内感染、肺部感染等总发生率4.65%，低于对照组的27.91%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.42组患者血肿复发率比较观察组血肿复发率0(0/43)，低于对照组的13.95%(6/43)，差异有统计学意义(x2=6.450，P<0.05)。

组别n术中出血量(mL)手术时间(min)术中止血时间(min)住院时间(d)对照组43151.28±22.02195.05±25.4924.15±2.2123.14±3.74观察组4349.17±10.27122.84±11.8522.17±1.7818.54±3.49t值27.55816.8454.5765.897P值<0.001<0.001<0.001<0.001

组别n血肿清除率/%术后GCS评分(分)术后7 d GOS评分(分)对照组4389.28±2.5111.15±0.643.17±0.38观察组4393.27±2.4912.85±0.683.68±0.41t值7.40111.9385.983P值<0.001<0.001<0.001

2.52组治疗前后NIHSS评分比较2组患者治疗后1周的NIHSS评分低于治疗前，观察组治疗后1周的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.62组预后比较2组预后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表4 2组患者并发症发生率比较 [n(%)]

表5 2组治疗前后NIHSS评分比较

表6 2组预后比较 [n(%)]

3 讨论

高血压脑出血的主要特征为高致残率及病死率，其中基底节区高血压脑出血发病率高达35%以上，严重威胁患者生存质量[9]。目前，高血压基底节区脑出血的治疗手段包括传统开颅手术、内科综合治疗、微创穿刺冲洗尿激酶溶解术、显微镜手术等，以往常用传统骨瓣开颅手术进行治疗[10]。近年来，随着显微镜手术的发展，显微手术逐渐成为治疗高血压脑出血的常用术式。研究显示[11]，显微镜手术治疗高血压基底节区脑出血的优势明显。显微镜手术能最大程度避开脑组织和大血管等重要功能区域，有效清除占位血肿，减少对脑组织的损伤，降低颅内感染率，避免渗漏，降低颅内压并能防止颅内压出现较大波动；在显微镜的直视下能尽早和最大限度将血肿清除，并进行电凝止血；手术操作简捷、术中出血少，并发症少，术后恢复快。随着神经内镜技术的不断发展，近年来其被应用于治疗高血压基底节区脑出血，临床效果显著。神经内镜手术的主要优势：皮质切口位于额中回中后部，经额入路沿血肿长轴方向进行手术，避免功能区造成二次损伤；手术操作视野更大、更清晰，能快速且彻底地将血肿清除，避免死角残留血肿；颅内减压较充分，止血效果好，减少再出血概率；在血肿腔中操作，减少了对脑组织的损伤；内窥镜直径小，对穿刺道组织的压力小，还可观察穿刺道是否出血；皮质切口小，减少硬膜外血漏回血肿腔的机会；避免因其引起的皮瓣脑移位；显著降低正常脑血管牵拉、脑组织暴露、皮质切开程度；手术操作时间较短，术后并发症较少[12]。

近年来，高血压脑出血患者常采取显微手术与神经内镜手术，与传统开颅手术比较，显微手术具有较小的创伤、手术时间短、术中出血量低等优点，且显微镜直视下具有更清晰的视野，同时还具有放大的效果，对血肿清除更加方便，有效避免了术后再出血的风险。但在基底节区的血肿，显微镜不易暴露出血肿部位，止血不够彻底，可出现继发性损伤。神经内镜手术属于微创手术，是基底节区HICH常用的抢救方法，术前患者行CT检查，确认血肿位置，并根据CT标记血肿据头皮表面最浅的位置，以此为中心开骨窗，能够减小手术造成的创伤，借助内镜进行手术，能够有效预防术中操作造成脑组织损伤，同时能够确保血肿清除彻底，及时止血[13]。研究表明，神经内镜手术切口小，操作简单，操作过程中无需过度拉伸，可明显减少神经损伤，同时手术时间大大缩短。神经内镜能有效暴露出脑内深部结构的血肿，利于血肿的清除以及彻底止血，避免再次出血[14]。虽然神经内镜治疗切口小，操作通道狭窄，但具有较大的手术视野，利于术者对颅内深部的血肿准确观察，能快速、彻底清除血肿，有效发现出血点，并迅速止血，有效及时清除血肿，有效预防了继发性病理生理损害[15]。本文观察组患者的GCS评分以及血肿清除率明显高于对照组，提示神经内镜手术对患者机体带来更小的损伤。其原因可能在于，在神经内窥镜直视下，良好的手术野能更清晰地观察病变，减少术中的盲目性。然而，由于神经内镜的发展时间相对较短，传统的显微外科手术目前还不能完全取代。分析其常见局限性，受导管直径小、视野相对狭窄、位置变化有限的限制，容易造成误操作和对病变大小、深度的误判；另外，目前神经内镜手术仍不适用去骨瓣减压的患者[16]。

本研究显示，神经内镜手术能够有效清除血肿，降低颅内压，阻止脑损伤进一步发展，术后无植物生存及死亡患者。研究表明，术后再出血可导致血肿复发，影响患者预后[17]。本研究显示，神经内镜手术患者术后无血肿复发，住院时间较短，其原因可能为神经内镜手术不仅能够彻底清除血肿，同时能够对活动性出血进行彻底止血，加上术后加强血压控制，从而有效预防术后再出血及血肿形成。另外，观察组患者手术时间、术中出血量、术中止血时间、住院时间明显短于对照组，提示神经内镜手术的安全性较高，术后恢复快。由于神经内镜的手术直径小，能减少手术对组织以及细胞的压迫，同时术中还能有效观察出血情况，因此硬膜外射血反流至血肿腔的发生率较低[18]。