靶向针刺联合经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

陈凤侠，房金勇，李红玲

脑卒中后吞咽障碍属于神经性吞咽障碍，急性脑卒中患者14%～71%会出现吞咽障碍，是影响脑卒中患者预后的重要危险因素[1]。严重吞咽障碍会影响患者的身心健康，甚至诱发吸入性肺炎，导致窒息和死亡，是脑卒中后吞咽障碍患者的主要死亡原因之一，占脑卒中死亡总人数的35%[2]。何天有[3]教授在治疗吞咽障碍时将“咽喉之窍气机紊乱”看作是标靶，“标靶”，是以舌根部为目的，所以叫“靶向针刺”法。可以显著提高脑卒中后吞咽障碍疗效。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)技术自1985年问世以来，作为一种非侵人性脑刺激治疗技术，广泛用于脑卒中后运动、言语等功能障碍，并且具有良好的安全性。本研究目的旨在探讨靶向针刺联合经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍患者的疗效，以期寻找一种新的治疗模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年12月～2018年12月在河北省民政总医院康复科和神经内科就诊的脑卒中后吞咽障碍患者60例。入选标准：符合第四届全国脑血管病学术会议修订的卒中标准[4]，均为首发卒中患者；头颅CT或磁共振诊断；病程1～3个月；洼田饮水试验(water swallow test，WST)初步筛选为3～5级；年龄20～75岁；简易精神状态评价量表(Mini-mental State Examination，MMSE)>24分，能够合作的患者；患者或其家属知情同意。排除标准：心律失常、癫痫或使用镇静药物者；佩戴心脏起搏器、体内有金属植入物者[5]；有出血倾向者；生命体征不稳定者；心、肝、肾功能不全及恶性肿瘤患者。将纳入研究的60例脑卒中后吞咽困难患者随机分为常规组、针刺组和联合组，每组各20例。3组患者在性别、年龄、病程、发病类型等临床资料上差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 方法 ①常规组：采用常规药物疗法如改善脑供血、营养脑细胞的药物，吞咽直接训练、间接训练、神经肌肉电刺激等。直接训练包括体位训练、食物形态选择等。间接训练常用方法有：口唇闭锁训练、舌运动训练、冷刺激等。60min/次，1次/d，5d/周，持续4周。神经肌肉电刺激采用美国VitalStim治疗仪，共2个输出通道，各有一个电极。将第一电极置于患者舌骨上方：第二电极置于甲状软骨上切迹的上方。参数设置：双相输出波，波幅0～25mA、波宽700ms，刺激强度8mA，固定频率40～80Hz，如患者有轻度刺痛感，表明收缩运动达到适当水平[6]。30min/次，1次/d，5d/周，共治疗4周。②针刺组：在常规组治疗的基础上加用靶向针刺。穴位是神经分布最密集的地方，它们有很强的感受与传送对外界刺激的能力[7]。选取风府、风池(双)、翳风(双)、廉泉、利咽穴等。针刺方法：常规消毒以后，选用华佗牌0.35mm×40mm一次性毫针，颈部穴位的针尖全部指向舌根方向，其中风府进针1.0寸，得气后针感传至咽部，平补平泻手法行针1min后出针；余穴均进针1.0～1.5寸，针感传至咽部，利咽穴是何天有[3]教授在长期临床实践中发现的新穴，不同于以往传统针灸选穴；神门、照海穴直刺0.5寸，列缺穴向近心方向斜刺0.5寸。留针30min，期间每隔10min平补平泻行针1次，每次约1min[8]。1次/d，5d/周，共治疗4周。③联合组：在针刺组的基础上加用rTMS治疗。患者靶向针刺治疗结束后采用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的CCY-IA型高性能磁刺激仪。患者仰卧在治疗床上，治疗部位为：吞咽中枢颅骨投影区，即头顶中点向前3cm，再向健侧水平外移7.5cm[9]。“8”字形线圈，单侧内径10mm，外径50mm，频率为5Hz，刺激强度80%的运动域值，刺激间隔20s，刺激时间1s，治疗20min。1次/d，5d/周，共治疗4周。

1.3 评定标准 所有患者治疗前后由固定医生进行评估。①WST量表评定[10]：WST是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，分级明确清楚，正常：1级，5s之内；可疑：1级，5s以上或2级；异常：3～5级。1～5级对应1～5分。②标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment, SSA)：SSA量表由Ellul等[11-12]于1996年首先报道，专门用于评定患者的吞咽功能，评分最低18分，最高46分，评分越高吞咽功能越差。③临床疗效[13]：基本治愈：吞咽困难消失，洼田饮水试验评定1级；显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定提高2级以上；有效：吞咽障碍改善，饮水试验评定提高1级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定无进展。④不良反应：在患者治疗过程中观察患者是否出现严重不良反应。如继发性脑出血、癫痫发作等。

表1 3组患者一般资料比较

2 结果

2.1 WST评定 治疗4周后，3组 WST评分与治疗前比较均有明显下降(均P<0.05)，且联合组和针刺组均低于常规组(均P<0.05)，联合组更低于针刺组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后WST评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与常规组比较，bP<0.05；与针刺组比较，cP<0.05

2.2 SSA评分 治疗4周后，3组SSA评分与治疗前比较均有明显下降(均P<0.05)，且联合组和针刺组均低于常规组(均P<0.05)，联合组更低于针刺组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后SSA评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与常规组比较，bP<0.05；与针刺组比较，cP<0.05

2.3 临床疗效评定 治疗后，联合组及针刺组痊愈率和总有效率均明显高于常规组(均P<0.05)，且联合组痊愈率和总有效率均高于针刺组(均P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗后临床疗效比较 例(%)

2.4 不良反应 本研究中3组患者均未出现严重不良反应。个别患者出现磁刺激局部轻微疼痛，心率、血压等几乎没有变化。

3 讨论

吞咽障碍是指由于唇、舌、咽喉、食管括约肌等功能受损，食物不能安全有效地从口腔输送到胃中以获得足够营养和水分的进食困难。

我们研究中采用的的“靶向针刺”所选取的穴位均为颈项部局部穴位。靶向针刺改善患者吞咽功能，其机制可能是：针刺能加强局部血液循环，刺激感受器和外周神经，通过反射弧对中枢神经形成反馈调节，有利于中枢神经功能的重组，从而恢复大脑皮层对皮质脑干束和脑干各核团的调节，然后将兴奋传递给效应器，从而相应调节舌、咽、喉的功能，促进消失或减弱的咽神经反射的重建和吞咽功能的恢复[14-16]。

经颅磁刺激技术是一种无创电刺激技术，它可以通过改变神经元的兴奋性来调节大脑皮质各个区域的功能[17]。TMS刺激发出的磁信号可以通过颅骨无衰减地到达指定大脑皮质，频率等于或小于1Hz的重复刺激，称为低频rTMS，高于1Hz的称为高频rTMS。研究表明[18-19]：在rTMs刺激参数中，低频对大脑皮层的兴奋有抑制作用，而高频(>1Hz)可增加大脑皮层的兴奋。研究证实吞咽运动皮质中心位于双侧大脑半球，由双侧交叉控制支配[20-21]。双侧大脑半球通过胼胝体相互抑制，处于竞争性抑制平衡状态，rTMS可以双向调节大脑皮层兴奋性[22]。Park等[23]在一项双盲随机对照研究中，联合组采用5Hz兴奋性rTMS作用于单侧皮层卒中患者未受损侧咽部皮层区，治疗后2周视频吞咽造影功能障碍量表、渗透-误吸评分显著高于针刺组，联合组误吸、咽残留、咽反射推迟者明显减少，效果可维持至治疗结束后2周。可见，健康侧吞咽皮质兴奋性的增加可促进口咽期吞咽障碍的恢复，进一步验证了完整吞咽皮质区的功能重组在单侧卒中患者吞咽困难恢复中的重要作用[24]。高频rTMS尤其以阈上刺激强度可以对皮质脊髓兴奋性产生易化后效应[25]。脑卒中发生后, 患侧大脑半球吞咽皮质及神经网络结构被破坏,而健侧大脑半球的刺激受神经缺失或组织损伤的影响却很小,所以健侧大脑半球的重塑是脑卒中后吞咽障碍自行恢复的基础[26]。卒中后，受损伤侧的大脑半球功能可被健康侧的相应区域所代偿。对侧大脑皮层本身在吞咽过程中起着调节作用，对大脑的适当刺激可以放大这种效果[27],所以刺激健侧更安全，并且在急性期不容易引起癫痫和组织损伤[28]。

本研究经过4周治疗后联合组患者可以饮水、可以进食流质食物或糊状物或固体食物者所占比例均高于针刺组和常规组。本研究的常规组仅采用常规康复治疗方法，临床有效率75%；针刺组在常规组的基础上加以靶向针刺治疗, 临床有效率达85%，联合组在针刺组基础上再加以rTMS治疗，临床有效率可达95%，临床观察指标评分明显高于常规组和针刺组。靶向针刺联合rTMS治疗脑卒中后吞咽障碍是一种切实可行的治疗方法。

综上所述，常规康复训练方法对脑卒中后吞咽障碍患者的康复有一定的效果，但是在常规康复治疗的基础上联合靶向针刺和rTMS的效果要远远优于仅进行常规康复治疗的患者。然而，本课题仍然存在一些不足之处，本研究中所采用的评估方法比较粗略，缺乏吞咽造影检查等客观检查评估，而且病变部位包括皮层、内囊、脑干等，不同病变部位吞咽障碍表现会有所不同，病例数量少，无法做更细致的分层分析，rTMS刺激的强度、阈值、频率、持续时间和频率等，仍需进一步深入探索。