推拿干预对腰椎间盘磁共振T2弛豫时间的影响

刘再高，郑杰，秦艳霞，詹勇，张衡，程攀

腰椎间盘突出症(Lumber disc herniation，LDH)是引起伤残和影响生活质量的重要原因[1]。临床上推拿疗法广泛应用于LDH，然而其治疗机制尚不完全清楚，推拿后椎间盘发生何种效应尚不得而知。T2 mapping技术是定量评估椎间盘退变程度的客观有效方法[2-4]，利用该技术测量的腰椎间盘T2弛豫时间(即T2值)能够客观反映退变椎间盘的微观生化变化，具有直观、定量、无创等优势，近年来常用于评估临床疗效和预后等[5]。目前T2弛豫时间大多应用于正常椎间盘及早期退变椎间盘，很少用来研究病变椎间盘，推拿干预对椎间盘T2弛豫时间的影响鲜有报道。

本研究应用磁共振T2 mapping技术测量T2值，观察腰椎间盘突出症患者推拿治疗前后腰椎间盘T2值的变化，量化分析推拿前后椎间盘的生化改变, 客观评价推拿干预对椎间盘的影响，阐明推拿治疗腰椎间盘突出症的可能机制，为科学防治腰椎间盘突出症提供充分的理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年6月～2020年2月深圳市龙岗区人民医院符合纳入标准的LDH患者29例，参照《腰椎间盘突出症》(胡有谷主编)有关诊断标准[6]。纳入标准：年龄30～50岁，病程10～42个月；符合诊断标准；治疗前2周内未接受任何脊柱推拿治疗；自愿接受2周治疗和检查，并签署知情同意书。排除标准：巨大型、脱出型腰椎间盘突出等不适合推拿干预者；其他腰椎疾病引起的腰腿痛，如严重骨质疏松、腰椎骨折、肿瘤、结核等；属于脊柱推拿禁忌症，如合并出血倾向的血液病、下肢静脉血栓及严重内科疾病等，精神病患者；孕妇。剔除和脱落标准：依从性差、不严格遵守试验方案者；试验过程中出现严重不良事件；治疗期间接受药物治疗或其他治疗者。采用随机数字表法将29例患者分为观察组(14例)和对照组(15例)，2组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 观察组参照严隽陶主编《推拿学》拟定[7]，进行以下治疗：①理筋法：患者俯卧，医者先以按揉法、弹拨等施于腰背部，然后点压阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳等穴，以缓解肌痉挛，恢复软组织生物力学机能、镇静止痛；②整复法：患者侧卧，采用常规腰部斜扳法，以整复腰椎小关节，解除神经根粘连；③结束手法：患者俯卧，医者用滚、按压、弹拨等理筋手法在腰腿部操作，以改善腰腿部血液循环，促进炎性致痛物质的吸收。滚法、点压、按揉、腰椎斜扳等手法，严格遵照2003年严隽陶主编的《推拿学》中推拿操作规范。每天治疗1次，每次20min，5次为1个疗程，1个疗程结束后休息2d, 共治疗2个疗程。对照组患者随机分组进入本组后，进行治疗前第1次评估后，要求患者回家等通知, 期间维持日常生活不变，不接受任何推拿、药物及其他治疗，空白治疗12d后(即2个疗程)对患者进行第2次评估，然后根据患者情况进行相应的推拿治疗。

1.3 评定标准 治疗前及治疗2个疗程后对患者进行以下评定：①视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)：包括0～10分，0分代表无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛，影响食欲和严重影响睡眠。②Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunction index，ODI)：评估腰椎功能改善情况，共包含10个问题，每个问题得分为0～5分，得分越高代表功能障碍越严重。③用磁共振T2 mapping成像测量各腰椎间盘的T2值：对纳入研究的患者使用GE 1.5T Signa HDe磁共振扫描仪，选择脊柱扫描线圈，行矢状位腰椎T2 mapping扫描。T2 mapping成像扫描参数如下：TR 1000ms，TE分别为10ms、20ms、30ms、40ms、50ms、60ms、70ms、80ms，层厚4mm，层间距1mm，FOV 35cm×35cm，NEX 1，矩阵320×192，翻转角90°。将采集的T2 mapping图像传入AW4.5后处理工作站进行处理，由两名经验丰富的医生共同选择感兴趣区(Region of interest，ROI)，将ROI分别设定在椎间盘前1/3的前纤维环(Anterior annulus fibrosus，AAF)，中间1/3的椎间盘髓核(Nucleus pulposus，NP)及后1/3的后纤维环(Posterior annulus fibrosus，PAF)，测量椎间盘各ROI的T2值。为避免生理状态引起差异，扫描前2h避免剧烈运动，平卧位休息20min行扫描检查，见图1a～c。④安全性评价：治疗12d后, 依据4级安全性评价标准，参照《临床疼痛学》[8]，评估不良反应级别, 并详细做好记录，包括不良事件发生时间、症状、结束时间、处置经过及转归等。

2 结果

总共28例患者完成研究，对照组因个人事宜脱落1例，最后对照组纳入研究者14例，观察组所有患者均完成研究。

2.1 2组治疗前后VAS及ODI评分比较 治疗前2组VAS及ODI评分比较差异无统计学意义。治疗12d后，观察组VAS及ODI评分较治疗前均明显降低(均P<0.01)，且观察组2项评分显著低于对照组(均P<0.01)，对照组治疗前后比较差异无统计学意义，见表2。

2.2 2组治疗前后腰椎间盘AAF的T2值比较 治疗前2组各腰椎间盘AAF的T2值比较差异无统计学意义。治疗12d后，2组各腰椎间盘AAF的T2值与治疗前比较差异均无统计学意义，且治疗后2组间组比较差异均无统计学意义，见表3。

a.腰椎间盘矢状位T2 Mapping图像 b.治疗前T2 Mapping伪彩图 c.治疗后T2 Mapping伪彩图

表2 2组治疗前后VAS及ODI评分比较 分，

与治疗前及对照组比较，aP<0.01

2.3 2组治疗前后腰椎间盘NP的T2值比较 治疗前2组各腰椎间盘NP的T2值比较差异无统计学意义。治疗12d后，观察组各腰椎间盘NP的T2值较治疗前和对照组均明显上升(均P<0.01)，对照组各腰椎间盘NP的T2值与治疗前比较差异无统计学意义，见表4。

2.4 2组治疗前后腰椎间盘PAF的T2值比较 治疗前2组各腰椎间盘PAF的T2值比较差异无统计学意义。治疗12d后，2组各腰椎间盘PAF的T2值与治疗前比较差异均无统计学意义，且治疗后2组间比较差异均无统计学意义，见表5。

2.5 不良反应 治疗12d后，观察组有2例不良反应，均评估为安全级别2级：推拿后出现腰椎软组织酸痛，未予处理，第二天酸痛自行消失；对照组未出现不良反应。

3 讨论

推拿治疗LDH的效应机制尚不明确，推拿引起椎间盘发生什么改变尚不十分清楚，目前的研究主要停留在试验模拟上。临床上推拿手法主要分为理筋手法和整复手法，许多学者从生物力学等方面探讨理筋手法和整复手法的效应机制。由于理筋手法主要直接作用于软组织，不如整复手法直接作用于腰椎关节及椎间盘，因此推拿界对理筋类手法研究较少。有学者等通过三维有限元模型,研究理筋手法中平面力揉法对腰椎间盘的影响，发现推拿手法揉法引起腰椎间盘NP向中部和周边集中[9]。大量研究集中于整复手法，通常借助三维有限元或尸体标本等手段，阐述整复手法的生物力学效应。有学者应用三维有限元模型、3D-螺旋CT重建技术和3D-MRI技术技术等，研究不同腰椎扳法的生物力学效应，发现不同扳法均可引起病变椎间盘和相邻神经根的相对位移，减轻了突出物对神经根的机械压迫[10-12]。还有学者利用动物脊柱标本模拟不同扳法，发现斜扳增加腰椎间盘内压力,牵扳降低盘内压[13]。然而这些研究也有局限性[14]，如已有的体外实验、体外测量尚不能完全反映脊柱手法对椎间盘的各种影响，且缺乏直观、可视化的观察指标，缺乏从微观层次进行定量研究推拿干预后椎间盘的改变。

表3 2组治疗前后腰椎间盘AAF的T2值比较

表4 2组治疗前后腰椎间盘NP的T2值比较

与治疗前及对照组比较，aP<0.01

表5 2组治疗前后腰椎间盘PAF的T2值比较

T2 mapping技术是近年来MRI功能成像在量化评估椎间盘退行性病变的有效无创方法，是通过描述组织横向磁化衰减来反映组织特性，一般采用多回波自旋回波序列,将采集到的多个不同回波时间的磁共振图像，经后处理工作站进行处理，计算出组织中每个体素对应的横向T2弛豫时间值，即T2值。磁共振T2值反映了椎间盘内水、粘多糖蛋白、胶原纤维等的微观网络信息，能定量化评估腰椎间盘退变程度[15]。椎间盘磁共振T2值与水含量显著相关, 健康人T2值高,退变后随水含量的降低而降低[16]。我们前期研究证实腰椎间盘T2值和Pfirrmann分级有显著相关,Pfirrmann分级越高，椎间盘水含量越小，T2值越小[17]。已有研究表明[18-19]，T2值与椎间盘负荷密切相关，在短时轴向负荷和运动负荷下，髓核含水量减少，椎间盘NP的T2值下降，平卧休息后椎间盘NP的T2值升高。

本研究发现：推拿干预后，VAS评分及ODI评分较治疗前明显下降，这和以前很多研究结果相似，提示推拿干预对LDH疗效显著；推拿后腰椎间盘NP的T2值显著升高，提示腰椎间盘NP含水量显著升高。NP主要由水、粘多糖蛋白等组成，推测NP T2值升高的原因，可能是推拿干预能缓解肌肉痉挛，相应地减少了椎间盘的拉应力、压应力等机械负荷，负荷减少加速髓核中水分子重吸收。而NP中水分子的弥散运动有利于NP内生化及营养物质的交换、代谢[18]，因此NP含水量升高可能对椎间盘的退变与修复有一定意义，这也可能是推拿干预起效的关键。从结果看，推拿干预后腰椎间盘AAF和PAF的T2值无显著性升高，提示推拿干预对AAF和PAF含水量的影响不大，原因可能是AAF和PAF主要由胶原蛋白、弹性纤维组成，本身含水量少有关，对机械负荷不敏感。研究中我们还发现，肥胖者NP的T2值低于正常体重者，这可能与椎间盘的轴向负荷增加有关。

本研究的局限性：①推拿干预对正常椎间盘T2值影响如何尚不清楚，需要与健康志愿者对比进一步研究；②本研究中仅比较治疗前后椎间盘T2值的变化情况，T2值变化与VAS评分及ODI评分相关性如何，尚需要进一步分析；③本研究纳入病例偏少，且缺乏对推拿干预后椎间盘T2值的即刻效应和长期效应的研究。

总之，推拿干预后腰椎间盘NP的T2弛豫时间显著升高，而AAF和PAF的T2值无显著性升高，可能有利于椎间盘NP的退变与修复，这可能是推拿干预起效的关键，这为临床康复治疗提供重要信息，为防治腰椎间盘突出症提供科学依据。