新型手外科固定冲洗盘结合自动拉钩在手部肿物切除手术中的应用

李秀文，沈 蕾，周健辉

广东省中山市小榄人民医院，广东中山 528415

手部肿物切除手术大部分在臂丛阻滞麻醉下进行，由于臂丛神经麻醉后存在运动感觉分离[1]或屈指肌张力过高[2]等现象，容易出现手术肢体屈曲异常甚至不自主活动等，因而需要助手将患肢固定。而进行肿物切除时，在人员不足的情况下，往往只有一名手术医生进行手术，因此手术时间会相对延长，有时也会因为暴露不好而扩大切口。有研究表明自动拉钩持续暴露手术视野是一个较有效的解决方法[3-5]，而目前较少有自动拉钩应用于手部的临床报道。广东省中山市小榄人民医院自行研制了一种新型手外科固定冲洗盘(国家实用新型专利号ZL 2017 2 0009217.8)并联合自动拉钩进行了相关的肿物切除手术，与传统方法比较具有较好的临床使用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年1月至12月应用普通手部拉钩协助完成肿物切除手术患者40例作为对照组，选取2018年1月至12月应用新型手外科固定冲洗盘结合自动拉钩协助完成肿物切除手术患者40例作为观察组。纳入标准：确诊为良性病种；无严重心肺肾疾病，无凝血功能障碍；意识清楚，能进行正常语言交流；自愿参与本研究。排除标准：恶性肿瘤患者；存在认知功能障碍；严重的心肺肾疾病。所有手术均由同一组手外科医生完成。对照组：男28例，女12例；年龄15～62岁；腱鞘囊肿25例，表皮样囊肿10例，血管瘤2例，腱鞘巨细胞瘤1例，神经纤维瘤2例。观察组：男23例，女17例；年龄16～69岁；腱鞘囊肿22例，表皮样囊肿11例，血管瘤3例，腱鞘巨细胞瘤2例，神经纤维瘤2例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

患者平躺于手术床上，行臂丛神经阻滞麻醉后，手术医生常规消毒铺单，将患肢外展，助手扶持屈曲手指，切开皮肤后，使用普通手部拉钩帮助显露肿物，如人员不足时采用丝线进行牵拉暴露。

1.2.2观察组

1.2.2.1 材料与制作

固定装置由新型手外科固定冲洗盘及弹簧拉钩两部分组成。新型手外科固定冲洗盘包括无菌盘本体、四肢放置平台、排液槽、四排挂钩、排液管5部分，外观如“回”字，其中，外“口”长48 cm，宽42 cm，高1.5 cm，内“口”长40 cm，宽36 cm，高3 cm，内外“口”形成一条“回”字形排液槽，外“口”缘上有一负压吸引口，内“口”为盘体凸起平台，四周边缘每4 cm处设有一金属挂钩[6]。弹簧拉钩采用1.2 mm×120 mm克氏针2根，将尖头锉钝后弯成两个大“U”形，再将两端各弯成长约10 mm的小“U”形，大“U”形的夹角为30°，再与0.6 mm×6 mm×71 mm不锈钢双耳弹簧连接制作成2个弹簧拉钩。见图1。

1.排液管；2.排液槽；3.四肢放置平台；4.挂钩；5.盘本体；6.弹簧；7.“U”形拉钩。

1.2.2.2 使用方法

患者体位同对照组，手术部位放于新型手外科固定冲洗盘中央，注意其排液管面置于手术医生对侧，以方便观察污液排放情况。在患侧前臂与固定冲洗盘边缘相接处放置适当高度的布料以防软组织受压，橡皮圈缠于两端挂钩上固定患肢。切开皮肤后使用拉钩牵引皮肤，然后根据术中组织的具体张力调节适当的弹簧张力并与固定架挂钩相接固定。此时弹簧力度不宜调节过高，能充分暴露术野即可，以免造成软组织的拉伤。在肿物切除过程中，可根据术者要求改变弹簧拉钩的方向和张力，以保证术野清晰，从而有利于肿物的切除。新型手外科固定冲洗盘及弹簧拉钩使用示意，见图2。

图2 新型手外科固定冲洗盘(左)及弹簧拉钩(右)使用示意图

1.3 观察指标

1.3.1两组手术耗时与参与人数

记录两组患者铺好无菌巾开始到皮肤缝合完毕所用的时间以及手术参与医护人员人数。

1.3.2两组患者术后切口疼痛程度

术后1 d访视两组患者，并予发放视觉模拟量表(VAS)[7]对其术后疼痛程度进行评分，VAS分值为0～10分，得分越高疼痛越明显，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

1.3.3两组医护人员对术野牵开装置的使用满意度

分别调查巡回护士、手术医生对两种术野牵开装置的使用满意度，自制满意度调查量表，调查内容包括装置的安全性、效能性、适用性与方便性4项，每项分值满分25分,总分100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，计量资料满足正态分布的数据以均数±标准差表示，不满足正态分布的数据以中位数(最大值，最小值)表示，组间比较采用两独立样本t检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及手术人员数比较

观察组平均手术时间及参加手术人数均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组手术时间及手术人员数比较

2.2 两组患者术后疼痛程度比较

观察组患者术后中、重度疼痛人数显著少于对照组，VAS评分显著低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛程度比较

2.3 两组医护人员的使用满意度比较

本次调查向术野牵开装置应用前后参与手术的医生和护士各发放40份使用满意度调查表。观察组医生使用满意度(92.58±2.14)分，对照组为(82.38±1.79)分，经比较t=23.123，P<0.001；观察组护士使用满意度(93.80±1.87)分，对照组为(83.88±2.48)分，经比较，t=20.199，P<0.001。

3 讨论

3.1 新型手外科固定冲洗盘结合自动拉钩可节约术中人力资源提高医护使用满意度

在手外科手术中，由于前臂旋前肌、旋后肌、屈指肌的弹性收缩，容易引起手部体位不协调、术野不稳，从而影响手术的顺利进行。以往术中采用助手扶持固定患肢，对于时间长的手术，助手易出现不同程度的疲劳，导致肢体固定不稳，术野暴露不充分。现有的手术固定架虽然能有效地改善手部的位置固定问题，但功能较单一，应用范围较狭窄[8]。本研究使用的新型手外科固定冲洗盘结合自动拉钩装置，既有手部摆位固定、持续显露术野，又有接收冲洗液和自动排水功能，该装置底座为手外科固定冲洗盘，外缘设有多个挂钩，利用橡皮筋即可将患手持久牢固地固定于手术操作台上，有效解决了麻醉后手部肌群的弹性收缩所致的手部体位不协调、术野不稳的问题，从而节省了手术人员。但需注意固定手部的橡皮筋松紧要适当，以伸入一指为宜，以免发生皮肤压力性损伤。该装置“回”形槽可用于切口冲洗液的接收与排放，如进行切口冲洗时，取下盘面上的治疗巾，在负压口处连接负压吸引即可达到自动排液的作用，从而减轻手术人员倾倒冲洗液的繁琐工作。表1结果显示，观察组参与手术人员数明显少于对照组，医护人员使用满意度较对照组显著提高，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。

3.2 新型手外科固定冲洗盘结合自动拉钩能减轻患者切口疼痛

在手外科手术中，为了显露手术视野，以往由助手采用普通手部拉钩或使用丝线进行牵拉暴露。由于人为的牵拉动作力量不易控制，有时会因用力过猛引起组织损伤，或者由于反复的缝线牵拉导致组织水肿，从而加重疼痛的发生。自动拉钩用力均匀可控，术中不需反复调节拉钩位置，因而能避免人为的软组织损伤。但目前的自动拉钩多数为腹腔、胸腔、阴道、直肠等深部手术设计，用于手部的自动拉钩尚少报道。该手部自动拉钩装置的另一部分为弹簧自动拉钩，因考虑到不同患者体型与手术具体部位存在差异，在制作弹簧拉钩时选用足够长度的弹簧，由于自动拉钩靠持续加压牵拉切口周围皮肤，使得切口周围皮肤长时间受压，因此在术前应评估患者一般状况良好，切口局部皮肤无损伤方可使用，并在术中控制好拉力，不可强行牵拉，根据所需拉力调节所需的弹簧长度，当术野得到充分暴露后，拉开的弹簧空隙直接卡住盘中的挂钩即可。新型手外科固定冲洗盘结合自动拉钩持续地显露术野，减少软组织反复牵拉导致的损伤，提高手术质量的同时也减轻了术后患者的切口疼痛。本研究结果显示，观察组术后疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。

3.3 局限性

由于考虑到手术医生操作舒适的问题，制作新型手外科固定冲洗盘时，盘本体的内外口高度相差不能太大，因此导致储水槽偏小，容易出现冲洗液外溅。另一方面受拉钩型号限制，本次设计的弹簧拉钩适用于边界清楚、位置较浅的肿物切除手术。对于位置较深且边界不清的肿物切除时，常需要将拉钩的钩齿塑形加深，以达到最佳使用状态，虽然可以满足手术所需，但需要花费时间，而且长期如此使用容易损坏拉钩。因此，下一步将根据手术所需制作出各种型号的拉钩，如单齿、多齿、加深齿、短齿等，力求在保证手术效果的同时提高手术效率。