膀胱内无尾端式双J管置入术治疗输尿管狭窄的疗效研究

蔡胜章，江耀明，熊建华

(1.孝昌县第一人民医院泌尿外科，湖北 孝昌；2.南昌大学第二附属医院泌尿外科，江西 南昌)

0 引言

输尿管狭窄是指各种原因导致的输尿管管腔变小，引起不同程度的尿路梗阻、肾积水、感染、肾功能损害，严重者可导致肾功能永久丧失，是泌尿外科多发疾病，包括良性输尿管狭窄及恶性输尿管狭窄[1]。良性输尿管狭窄常见于损伤、缺血、感 染、结石等情况，随着泌尿外科内镜技术及钬激光碎石技术逐渐普遍，医源性输尿管狭窄患者逐渐增多。恶性输尿管狭窄常见于输尿管肿瘤或其它肿瘤致输尿管管腔狭小，随着泌尿系统肿瘤，妇科肿瘤及胃肠道肿瘤发病率的不断增长，恶性输尿管狭窄的患者也逐渐增多，严重影响着患者身体健康。在这类患者中，输尿管支架管有时候是一种有效的的解除梗阻、保护肾功能的一种治疗方法。本研究选取我院42例输尿管狭窄不能经传统手术解决梗阻的患者，按照输尿管支架管置入方式的不同，将其分为两组，比较两组置入方式的安全性，有效性及术后并发症，为临床医师提供一种可行的输尿管支架管置入方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2015年1月至2019年6月我科收治的42例输尿管狭窄致输尿管梗阻肾积水患者，结石术后输尿管狭窄11例，输尿管肿瘤3例，其它恶性肿瘤压迫或转移致输尿管狭窄28例，其中1组18例患者采用传统双J管置入术，2组24例采用膀胱内无尾端双J管置入术。临床资料，1组男性7人，女性11人，年龄42-68岁，平均年龄(59±6)岁；2组男性10人，女性18人，年龄32-74岁，平均年龄(58±11)岁，两组患者年龄无统计学差异(P＞0.05)。

纳入标准：①影像学检查诊断输尿管狭窄，伴或不伴有血清肌酐升高患者；②结石术后肾积水无加重，但反复发生泌尿系感染患者。

排除标准：①临床诊断良性输尿管狭窄但可经过手术解除梗阻患者；②置管前已有肉眼血尿、膀胱刺激症状者；③恶性肿瘤患者既往行盆腔放疗患者；④同侧合并有泌尿系结石患者；⑤不能定期更换输尿管支架管并随访患者；⑥输尿管膀胱壁段狭窄患者；⑦合并膀胱肿瘤患者；⑧合并排尿困难患者。

1.2 方法

所有患者均在手术室行腰麻下行输尿管支架管置入术，用输尿管硬镜在0.035英寸导丝引导下，置入7F相同材质双J管，其中1组采用传统置入法，膀胱内留置双J管尾端约5厘米；2组则采用膀胱内无尾端法留置双J管，即将输尿管末端经过输尿管膀胱壁段置入输尿管下段，术后1-5天所有患者均行腹部平片复查，双J管位置无改变。术后所有患者均每6月更换双J管。

表2 两组患者并发症分布情况[例(%)]

1.3 观察指标

分别于术后1月、3月、6月复查肾功能、引流通畅情况(CT评价)、尿路感染、下尿路症状、腰部疼痛、肉眼血尿、结石等指标。比较两组患者之间各项指标差异。

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料使用均数±标准差(±s)表示，符合正态分布且方差齐采用t检验，非正态分布采用秩和检验；计数资料用率表示，采用检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后两组患者在血清肌酐、尿素氮差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者在治疗后肾积水改善程度差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 治疗后两组术后并发症下尿路刺激症状、腰腹部疼痛、肉眼血尿及结石形成改善方面有统计学意义(P＜0.05)；两组在尿路感染方面无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前后血肌酐、尿素氮及肾积水情况比较

3 讨论

输尿管支架管广泛应用于泌尿外科，包括输尿管和肾结石治疗，妊娠或肿瘤疾病相关的肾盂积水，体外冲击波碎石后的碎片清理和尿漏的治疗，主要作用为引流尿液，预防梗阻，保护肾功能[2]。在输尿管损伤及预防输尿管狭窄中也有极其重要的意义。随着腔内激光碎石数量的增加及肿瘤患者的逐年增长，输尿管狭窄的患者逐渐增多[3-4]。对于腔内治疗后的医源性输尿管狭窄部分患者可经过外科手术之治疗，但术后输尿管再狭窄发生率较高；对于恶性输尿管狭窄，由于患者中位生存年龄较短，因此以解除梗阻保护肾功能、提高生活治疗为主要目的的治疗被大多数患者所采用。目前采用较多的输尿管支架管为双J管。随着输尿管支架管材质的不断改进，可长较长时间留置体内输尿管支架管不断开发并应用于临床，但是随着输尿管支架管置入术时间的延长，术后并发症也越来越多，早期并发症如耻骨弓上的疼痛、血尿、下尿路刺激症状，更严重的晚期并发症如支架管移位，支架断裂，结石形成，膀胱输尿管的反流，急性肾盂肾炎，脓毒血症和慢性肾功能衰竭。

疼痛、血尿及膀胱刺激症状 传统输尿管支架管置入术是将双J管头端置入肾盂，尾端留置于膀胱内，该这种术后的好处是输尿管支架管能够有效固定，防止输尿管移位，但是膀胱内尾端对膀胱三角区的压迫及摩擦可以起血尿及下尿路刺激症状[5-6]。其中输尿管引起的膀胱刺激症状是部分患者不能耐受长时间置管的主要原因[7]。在本研究中，采用膀胱内无尾端置管法祛除了双J管末端对膀胱三角区的刺激，有减少膀胱刺激症状及血尿的作用。

膀胱输尿管返流 输尿管是输送尿液的器官，正常情况下尿液的的引流方向主要取决于肾盂与膀胱内的压力差，从而使尿液经由输尿管进入膀胱内。加之有输尿管膀胱壁段的抗反流作用，使得尿液只能由肾盂流向膀胱。由于输尿管支架管的置入，破坏了输尿管膀胱壁段的抗反流机制，输尿管支架为双向引流装置，且留置管的引流作用促使人体输尿管的蠕动减弱或消失，有可能出现膀胱肾盂反流，从而引起排尿时腰腹部疼痛，泌尿系感染及肾功能损害[8]。采用膀胱内无尾端置管法使双J管的末端位于输尿管下段，在保证引流及支撑作用的同时，保留了膀胱壁段输尿管的关闭抗反流机制，减少了输尿管反流。

泌尿系感染 泌尿系感染是双J管置入后的较常见的并发症，患者主要表现为无症状细菌尿，急性肾盂肾炎，甚至脓毒血症。双J管置入后，由蛋白质、电解质和引起细菌粘附和沉积在支架上的未知分子组成的生物膜层是泌尿系感染的主要原因[9]。但当部分急性期感染患者人给与留置导尿，降低膀胱内压力后患者感染可有效控制，仍提示膀胱输尿管反流在泌尿系感染的发生中起重要作用。

肾功能损害 肾功能损害也是长期留置输尿管支架管的并发症之一，其主要原因与膀胱输尿管反流、梗阻及输尿管支架管引起的慢性肾盂肾炎有关。

结石形成 输尿管支架管周围结石形成，也是长期置管的主要并发症之一，同时与双J管留置时间呈正相关[10]。结石形成主要部位为双J管膀胱尾端，其次为肾盂端，这种情况在女性患者更为常见，目前原因不清楚，结石形成的危险因素主要包括病人依从性差、留置时间、尿路感染、代谢和解剖因素、慢性肾衰竭、尿液浓缩有关及膀胱输尿管反流[11]。双J管尾端结石形成后双J管引流效果降低，肾盂内引流不畅可加快肾盂端结石的形成，同时梗阻引起的感染也可以加速结石形成。

4 结论

膀胱内无尾端双J管置入术在起到有效引流同时可以减少输尿管支架管相关并发症。