可调式脊柱外固定器保守治疗胸腰椎压缩骨折23例

朱金琨，胡亚平，黄瑜钢，孟祥奇

(1.南京中医药大学，江苏 南京；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，骨伤科，江苏 苏州)

0 引言

胸腰椎压缩骨折是临床最常见的脊柱骨折，约占脊柱骨折的90%[1]。随着我国人口老龄化进程加快以及近年来交通运输业、建筑业的迅速发展，胸腰椎压缩骨折的发病率也越来越高。骨折大多发生于T11-L2节段，其中85.2%-91.4%是无脊髓神经损伤的患者，以老年人占绝大多数，多为单纯性、稳定性骨折[2]。目前，多数学者[3]认为对于不稳定性且伴有神经损伤的患者需要手术治疗，对于稳定且无神经损伤的可行保守治疗[4]。现我院有国家发明专利及实用发明专利-可调式脊柱外固定器，2017年04月至2018年10月投入临床应用23例，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年04月至2018年10月于苏州市中医医院骨伤科门诊保守治疗且符合《中医正骨学》[5]及《脊柱外科学》[6]胸腰椎压缩骨折诊断标准的患者23例为研究对象。

1.2 纳入标准

①年龄20-80岁；②新鲜压缩骨折，未行任何治疗；③X片、CT示锥体后柱完整，无神经损伤症状；④既往无相关疾病；⑤沟通良好签署知情同意书。

1.3 排除标准

①继发的病理性骨折；②合并有其他部位严重外伤；③有其他严重内科疾病不能耐受者。

1.4 一般资料

本组病人23例，其中男性14例，女性9例；年龄27～76岁，平均(52.61±12.93岁；疗程最长75d，最短56d，平均(62.96±3.98)d；其中T71例，T81例，T101例，T126例，L19例，L24例，L31例；骨密度T值平均(-1.84±0.512)g/cm2。23例患者中高血压病患者11例，2型糖尿病患者7例，其他内科病史患者1例。

1.5 治疗方法

17例患者均行手法复位+可调式脊柱外固定器保守治疗。保守治疗方法如下：嘱患者脱去上衣，俯卧于硬板床上。2助手分别站于患者头颈两侧，分别以一手绕至患者腋下，另一手拖住患者肩部，使患者上半身脱离床面；同时另外2名助手站于大腿两侧，环抱大腿，用力使患者完全抬离硬板床，并分别于前后方向牵引患者。术者站于患者右侧，找到骨折部位，将双手掌根叠加，在垂直于身体水平线方向上使用中医手法复位(震颤、揉捻及按压等)3-5分钟。复位完成后，调整好合适的角度，使用绷带将可调式脊柱外固定器(见图1)固定于患者后背。患者需卧床4-6周，4周内需予腰背肌功能锻炼，如“飞燕式”、“五点支撑法”等；4周后可适当坐起，但不准下地负重；6周后若复查未见明显异常，予拆除外固定支具，下地辅助行走；8周后基本如常人行走。

所有患者均予口服骨折合剂20mL 3次/d促进骨折愈合，急性期患者需注意观察患者大小便情况，若大便不通畅予开塞露外用(马应龙药业集团有限公司)通便；急性期疼痛剧烈者予口服西乐葆(辉瑞制药有限公司)200mg2次/d镇痛；高龄合并骨质疏松症患者2例，予口服骨化三醇软胶囊0.25ug3次/d补钙。其中3例患者辅助以针灸等理疗加快康复。

图1 a：可调式脊柱外固定器俯视图 b：可调式脊柱外固定器侧视图 c：可调式脊柱外固定器绷带固定后正位 d：可调式脊柱外固定器绷带固定后正位

1.6 观察指标

影像学评价采用伤椎后凸cobb角、伤锥前缘高度百分比(%)；临床疗效采用疼痛视觉模拟评分(VAS)。

1.7 统计学处理

2名研究生完成数据的采集、录入与核对，并用SPSS 22.0进行数据分析与处理。若观察指标干预前后差值(d)符合正态分布，则用均数±标准差(±s) 表示，配对t检验分析，反之用中位数、四分位数[M(Q25,Q75)] 表示，非参数检验分析。P＜0.05表明差异有统计学意义。结果(见表1)。

表1 23例患者初诊与末次随访测量结果与比较(±s)

2 结果

2.1 临床结果

所有患者均已完成治疗，临床效果满意度高。23例患者治疗前与治疗1年后相比，经配对t检验，VAS评分由初诊时(5.87±1.63)下降至(1.78±1.24)，差异有统计学意义(t=8.937，P＜0.001)。

2.2 影像评价结果

23例患者经手法复位+可调式脊柱外固定器治疗后，经配对t检验，可见伤椎cobb角初诊时(22.13±2.007)下降至(18.30±1.820)，差异有统计学意义(P＜0.001)；末次随访时伤锥前缘高度百分比较初诊时显著增大，差异具有统计学意义(P＜0.001)。典型病例影像见图2。

图2 2a：患者治疗前腰椎正侧位 2b：治疗后腰椎正侧位 2c：治疗前后腰椎侧位对比片 2d：治疗前后腰椎三维CT+平扫对比图 2e：治疗后2月腰椎正侧位片 2f：治疗1年后腰椎正侧位片

3 讨论

胸腰椎压缩骨折发病机制复杂，在多种生理病理因素作用下，使脊柱椎体生物力学改变，骨骼强度下降，导致轻微外力即可发生压缩骨折[7]。研究表明，部分学者[8-9]采用卧硬板床、垫枕法等保守方式，在Cobb角、伤椎矢状位指数、椎体前缘高度的压缩率及腰背肌功能等方面取得良好效果。而本组23例患者治疗前后VAS评分、伤椎后凸cobb角及伤锥前缘高度百分比均具有统计学意义，说明手法复位+可调式脊柱外固定器亦值得临床推广。

目前来讲，手术治疗胸腰椎压缩骨折主要是依据Denis提出的脊柱损伤“三柱”理论[10]，无论选择何种手术方式，创伤大、并发症多的问题都不可避免[11]。现今常规的手术方式有三种：椎弓根内固定、PVP及PKP，他们各有优缺点。椎弓根内固定提供了坚强的内固定，使患者能更早进行功能锻炼，减少了继发性神经损伤、腰背部疼痛等并发症发生的概率[12]。但缺点也很明显，中老年人骨质的流失会使椎弓根固定的稳定性降低，造成椎弓根松动、移位、甚至脱出；另一方面，若单纯使用椎弓根钉复位，容易形成“空心椎”或者“蛋壳椎”。PVP则可以更明显的缓解疼痛[13]，但不能为伤椎提供持续稳定的内固定，因此很难恢复伤椎原来的高度，从而继发慢性腰痛、临近椎体再骨折等疾病[14-16]。PKP能有效恢复椎体高度，减少骨水泥渗漏，但是手术时间长、费用高，部分患者难以承受。相关研究发现，骨质疏松及穿刺位置不靠近终板可能导致复位不佳，这些情况时有发生。此外，通过前瞻性研究及Meta分析[17-18]， 长期随访表明在患者功能恢复及疼痛缓解等方面，手术治疗并没有明显优势，而且手术费用更高、术后并发症更多。随着近年来科技的发展，微创和腔镜技术也逐渐应用于脊柱外科手术中，但是目前仍处于起步阶段，是否临床效果更好，依旧缺乏高质量的前瞻性随机试验支持[19]。

中医在治疗胸腰椎压缩性骨折方面有着独特的优势，相比于现代手术疗法，它具有简、便、验、廉的特点。目前已应用于临床的复位固定方法有通木疗法[20]、颅盆环[21]、充气式弹性脊柱牵引器外固定[22]等。但是在长期医疗实践中，我们发现传统的治疗手法存在很多问题。垫枕法对于垫枕的宽度、高度缺乏系统的规范，而且患者卧床时难以保持过伸体位，压缩椎体很难维持整复初期的高度[23]。石膏背心固定牢固，但缺乏弹性，易造成脊柱僵硬、肌肉萎缩、脊柱后突畸形、腰部隐痛等后遗症状。因此，中医传统手法复位后，有效舒适的外固定器是维持有效复位、避免脊柱后凸畸形的关键技术。

可调式脊柱外固定器结合传统手法复位治疗胸腰椎压缩骨折，是立于传统又突破传统的新型治疗方式。本研究将现代医学技术手段应用于中医领域，结合现代力学原理，不仅能恢复压缩骨折的伤椎高度，又解决了有效维持得问题。为不适合手术或拒绝手术的患者提供了一种低风险、少痛苦、低费用的治疗方案。可调式脊柱外固定器可因人而异调整适宜高度[24]，经过临床实践证明，对胸腰椎压缩骨折的伤椎高度的恢复和维持达到了满意的效果。

本技术融手法复位、夹板固定于一体，以非手术手段在治疗胸腰椎椎体压缩骨折方面取得良好的临床效果，具有鲜明的中医药特色和优势，降低患者医疗费用，免除手术所带来的痛苦，具有广泛的经济和社会效益，具有重大的理论和实际意义。但本研究为小样本预实验，样本容量小、随访时间较短且未进行随机对照，使研究结果存在一定的局限性，有待于后期开展随机大样本临床远期疗效观察。