浅谈保险公司常见反欺诈举措

何霄 王芸洁 时睿

平安人寿保险公司

据《中国保险报》权威报道，我国保险业前期开发的某些险种因被欺诈导致的赔款最高达保费收入的50%，全部理赔案件中被各种类型的欺诈导致的赔款支出约为10%-30%，当然其中也有部分保险欺诈行为被遗漏未能被发现，故实际的被欺诈金额可能会更高。保险公司因保险欺诈损失惨重。

常见保险欺诈类型即特征：

1.带病投保：投保前发现患某种疾病后为规避日后医疗、身故等风险，先假借他人名字就诊或销毁已有的相关证据，再违反如实告知义务带病投保，有预谋的骗取保险金的行为，多发生于投保后短期出险的重大疾病保险或终身寿险。

2.先出险，后投保，俗称“倒签单”：常见于意外伤害保险，利用意外事故的外来性、突发性等特点，将本来在投保前发生的事故伪造成投保后发生的事故。

3.冒名顶替：假借他人保险单申请理赔，见于亲戚朋友或雇主与雇佣之间，发生保险事故后有保险单的一方自愿将保单借给无保险单一方使用。

4.疾病套意外：常见于跌倒摔倒、扭伤、擦伤、猝死等情况。对于某些疾病在实务中界定是否意外比较困难，而意外险具有高保障、低保费的特性，故给疾病套意外带来了可能。

5.假事故，假案件：在没有发生保险事故的情况下，谎称发生了符合保险条款的保险事故，并出具伪造的证明材料申请理赔，企图通过保险公司快速理赔、自动化理赔。

6.故意制造保险事故：受益人为骗取保险公司高额的理赔保险金，故意铤而走险造成被保险人的死亡、伤残等意外事故，有预谋，目的性明确的欺诈行为。

保险公司反欺诈常见手段：

针对以上各色各样的欺诈手法，保险公司为减少欺诈损失，在公司内部建立有完善的反欺诈手段，其防控手段自投保开始直至理赔结束。

1.代理人：代理人是公司面见客户第一人，也是保险公司防控风险的第一人。在面见客户的时候，代理人会仔细询问客户健康情况，观察客户是否存在明显的带病投保。例：观察客户面色是否正常，体型是否正常，是否存在明显残疾等情况，并将相关情况如实告知公司；对于高保额客户，还会观察其家庭收入情况，把控公司第一道风险。

2.核保方面：在核保阶段，保险公司会根据实际经营情况，设置核保条件，对到达核保条件的客户进行承保，对未达到核保条件客户进行加费、延期或直接拒保。例：保险公司会对于达到一定风险保额的客户要求到医疗机构进行体检，排查客户身体健康情况等。

3.理赔方面：在客户申请理赔阶段，保险公司会严格审查客户提交的相关资料，主要涉及客户身份的真实性，客户提供的病例及发票的真实性。在已知的大部分虚假赔案中，存在客户伪造病历及发票申请理赔，给保险公司造成重大损失的情况，在资料审核阶段，保险公司会对保险事故发生是否合理，保险事故线是否清晰，治疗是否合理等条件进行审核，避免客户小病大养，虚假理赔等情况。

4.调查方面：投保时，保险公司会对高保额客户进行调查，一般来说涉及客户的身体情况，家庭情况，及收入情况等。在理赔阶段，保险公司也会对高风险案件进行调查。例：投保后短期重大疾病，投保后极短期身故等。

5.理赔赔付后：在完成理赔款项赔付后，部分保险公司会进行必要的理赔回访，询问客户是否收到理赔款项，此种方式即给予了客户良好的理赔体验，更避免了冒名顶替的发生。部分保险公司也会定期进行理赔案件复核，对高风险疑似欺诈案件进行复盘，再次筛查欺诈案件，并对确定涉及欺诈的案件进行追偿。

反保险欺诈中存在问题：

1.代理人：保险公司代理人流动性强，部分新进代理人对公司业务不熟练，在做单过程中，无法做到第一风险把控人的条件；部分资深代理人即使对业务熟练，但因其佣金、亲属、朋友等利益原因，不仅未将风险如实告知公司，反而帮助客户隐瞒相关风险，让公司蒙受损失。

2.理赔：随着保险业的发展，客户对保险知识的普及及认可，每年申请理赔的案件量成倍增长，保险公司无法做到对每件案件进行仔细排查。特别是为提升客户体验，缩短理赔时效，保险公司陆续推出快速理赔后，自动化理赔后，将大量未核实其真实性的案件通过快速理赔完成了赔付。

3.调查：同样随着客户的认可，保单及理赔数量的快速增多，保险公司调查力量显得极为紧缺。现有保险公司调查力量主要分为公司自身调查队伍及第三方调查机构，但不论是自身调查队伍还是第三方调查机构均无法对案件进行全面排查，只能对重点案件进行定点排查。

反保险欺诈意见及建议：

1.加强培训：针对代理人流动性大，新进代理人专业性不强等特点，保险公司需建立完善的培训的体系，在加强代理人专业做单技能的同时，要求代理人做好第一风控人员职责。

2.建立激励机制：现在很大部分案件在实际操作中，完全依靠保险公司或银保监进行排查，即耗时又耗力，鉴于以上情况，可建立激励机制，对举报保险欺诈并查实的举报人给予一定的奖励。

3.理赔：理赔案件量的快速增多，虽然加大了常规反欺诈的难度，但同时也丰富了保险公司理赔数据库。保险公司可根据自身理赔情况，依靠大数据分析，对理赔数据库中案件进行分类，发现明显异常差异点。通过对理赔案件的大数据分析进行反欺诈筛查，既节省人力物力，而且相对于常规反欺诈手段，更能做到定点防控，有的放矢，大大提高反欺诈效率。

4.调查：随着保险业的发展，保单及理赔案件只会越来越多，保险公司可尝试与医疗机构进行有限的数据对接，客户在医疗机构完成治疗后保险公司直接通过医疗机构完成理赔，使需调查案件大幅减少。

本文仅从保险公司常规反欺诈举措进行浅谈，笔者认为在实际反保险欺诈工作中，不仅需要保险公司积极参与，更需要立法机构、监管机构、行业组织以及社会各界共同参与并制定有效措施。笔者相信随着中国保险业的继续发展，随着相关法律法规的完善，民众的普及及保险公司内控的优化，中国保险业定会朝着更好的方向发展。