输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石效果分析

李亮亮

河南科技大学第一附属医院泌尿外科 洛阳 471000

肾结石是常见的上尿路结石，对药物或体外冲击波碎石(ESWL)无效的患者采用手术治疗已达成共识。输尿管软镜碎石术(FURS)与经皮肾镜碎石术(PCNL)因具有创伤小、操作方便、安全性高、禁忌证少等优点，已成为治疗肾结石的主要手段[1-2]。回顾性分析2018-01—2019-06间我院收治的76例肾结石患者的临床资料，以比较FURS与PCNL治疗肾结石的效果及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)术前经肾脏CT、腹部平片或超声检查确诊，并明确结石的大小及具体位置。(2)既往行体外碎石等治疗效果欠佳。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重高血压、心脏病、糖尿病和肝、肾功能不全等手术耐受力差者。(2)存在尿路狭窄、异位等畸形及严重感染者。(3)合并泌尿系其他部位结石，及存在其他手术禁忌证者。根据不同术式分为2组，每组38例。FURS组：男16例，女22例；年龄22～62岁，平均38.46岁。结石直径1.2～5.0 cm，平均3.90 cm。其中结石直径≤2.0 cm 16例，结石直径>2.0 cm 22例。PCNL组：男17例，女21例；年龄21～61岁，平均38.46岁。结石直径1.1～5.1 cm，平均3.86 cm。其中结石直径≤2.0 cm15例，结石直径>2.0 cm 23例。本次研究经院伦理委员会批准。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法全身麻醉或腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。FURS组：将F8/9.8 Wolf输尿管硬镜经尿道置入检查尿道、膀胱。确认患侧输尿管口，留置斑马导丝，退镜。导丝引导下置入输尿管软镜输送鞘，拔出内芯及导丝，形成碎石通道。置入输尿管软镜,定位结石后,置入200μm光纤并连接钬激光碎石机,调整光纤角度和软镜镜头并合理设置输出功率、频率等范围。应用蚕食法将结石击碎至<3.0 mm的碎块，以套石网篮辅助取石。留置F5双J管及导尿管。术后1～3 d拔除尿管。PCNL组：经膀胱镜行患侧输尿管插管,建立人工肾积水后改俯卧位。以患侧12肋下或11肋间为穿刺点,超声引导下穿刺进入目标盏,应筋膜扩张器逐级依次扩张，置入撕开鞘，建立24 F标准取石通道。以气压弹道联合超声碎石清石系统(EMS)粉碎并清除结石。术后留置肾造瘘管及双J管。3～5 d内拔除肾盂造瘘管。2组术后均密切观察患者生命体征和腰部症状、体征及尿色。术后2～4周行KUB或CT检查，了解排石情况，并决定是否拔除双J管[3-4]。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量。(2)术后 2～4周行 KUB或CT检查，评估结石清除率(无泌尿系结石残留或残留<3 mm，且无临床症状为结石清除)。(3)并发症。

2 结果

2组患者均顺利完成手术，未发生输尿管狭窄和撕裂。2组中肾结石直径≤2.0 cm的患者术后结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)，但FURS组手术时间短于PCNL组,术中出血量及术后并发症发生率少于PCNL组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组中肾结石直径>2.0 cm的患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；但PCNL组患者术后结石清除率高于FURS组，而FURS组术中出血量及术后并发症发生率少于PCNL组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 2组肾结石直径≤2.0 cm的患者手术时间等指标比较

注：组间比较，*P<0.05

表2 2组肾结石直径>2.0 cm的患者手术时间等指标比较

注：组间比较，*P<0.05

3 讨论

结石清除率是评价治疗结石手术有效性的关键指标。本研究结果显示：对于≤2 cm的肾结石患者FURS与PCNL均有较高的结石清除率，但FURS术中出血量和术后并发症更少，安全性更高。其原因在于：PCNL在穿刺和碎石过程中由于必须经过和牵拉血供较为丰富的肾实质，加之对术者手术技巧及穿刺精确度要求较高，因此易增加术中血管损伤和术后出血、感染等并发症的风险。相对PCNL而言，FURS治疗肾结石的优势有：(1)可通过自然腔道实施内镜手术，从而能够最大限度避免对肾实质的损伤。(2)利于输尿管软镜转角灵活等特点，有效缩小了视野盲区，可到达几乎所有肾盏。(3)联合钬激光碎石，有效避免了传统开放性手术的创伤重等缺陷和输尿管硬镜镜体直径较大，以及无法转弯使碎石角度受限、残石排出困难等不足，从而以更短的操作时间、更小的损伤和更高的安全性达到较好的结石清除效果[5]。实施时需注意：对于肾盂与肾下盏夹角<30°的肾下盏结石患者,因其易引起弯曲角度下降、肾下盏颈过长造成弯曲角度过大等原因，使FURS的结石清除率下降，常需要行多通道碎石，或等待二期碎石，均可能増加副损伤及更多的并发症风险，故应慎重选择[6]。

本研究结果显示，在>2.0 cm的肾结石患者，与PCNL相比，FURS虽同样具有创伤小、术后并发症少等优势，但由于结石直径大，不仅输尿管软镜碎石联合钬激光碎石术的碎石速度较慢，造成手术时间延长；同时碎石效果难度加大，造成结石清除率却明显降低,往往需要多次FURS治疗才能达到相对满意的碎石效果。故增加了高肾盂内压对肾功能的损伤风险。因此对于>2 cm的肾结石，在不断提高PCNL手术安全性的基础上，优先推荐PCNL手术[7]。

综上所述，FURS与PCNL治疗肾结石均有较好的效果。对肾结石≤2.0 cm的患者，FURS创伤更小。而对于肾结石>2.0 cm的患者，PCNL结石清除率更高，但创伤较大，术后并发症发生率高。因此，术前应全面检查，明确结石性质、位置、大小和数量。并根据患者全身情况、术者技术水平和医院设备条件等综合考虑、全面评估，合理选择手术方式。此外，无论应用何种术式，术中穿刺及碎石和处理残余结石过程中，动作应轻柔、细致，切忌盲目粗暴操作，以提高治疗效果及安全性。

本研究纳入样本量少、随访时间较短。今后需进行大样本、前瞻性对照研究，以提供更为客观、可靠的结论。