比较微创经皮钢板内固定与切开复位钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的效果

徐永辉

河南新野县中医院骨科 新野 473500

胫骨远端关节外骨折多由高能量直接暴力所致，由于胫骨远端几乎无肌肉附着，加之骨折类型复杂，故易发生延迟愈合或不愈合[1]。回顾性分析2016-01—2018-07间在我院接受手术的76例胫骨远端关节外骨折患者资料，以比较切开复位钢板内固定和经皮微创锁定加压钢板内固定的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均依据X线检查确诊。(2)Rfiedi-AllgOwerⅡ～Ⅲ型骨折[2]。排除标准：(1)陈旧性骨折及病理性骨折。(2)并存严重肝肾功能异常及冠心病、高血压和糖尿病。患者均签署知情同意书，依据不同术式分为2组，各38例。传统组：男24例，女14例；年龄20～64岁，平均42.86岁。交通事故伤16例，重物撞击伤14例，高处坠落伤8例。微创组：男25例，女13例；年龄21～63岁，平均41.46岁。交通事故伤17例，重物撞击伤15例，高处坠落伤6例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P<0.05)，有可比性。

1.2方法[3-4]患者入院后给予消肿、止痛、跟骨牵引5～7 d，待肿胀消退后施术。硬外麻醉,取仰卧位,患肢驱血放置气囊止血带。传统组行切开复位钢板内固定术：经胫骨前外侧8～12 cm切口充分显露骨折断端。清除断端内的血块、碎骨粒等，止血后复位骨折，克氏钉临时固定。放置解剖钢板、钻孔、拧入螺钉固定钢板。冲洗创面，取出克氏钉，缝闭切口。微创组实施经皮微创锁定加压钢板内固定术：C型臂X线机透视下手法复位。预弯已选择好的锁定加压钢板。内踝前内侧做2 cm切口，逐层切开至骨膜。C臂X线机透视下，在骨折断端深层筋膜下方的骨膜外软组织内用骨膜剥离器分离出隧道，并通过隧道将已预弯的锁定加压钢板置入，紧贴于骨折断端表面。透视下复位骨折，并将钢板调整至满意位置。在钢板两端各拧入1枚螺钉固定，透视确认复位满意后，在骨折两端拧入3～4枚锁定螺钉。创面应用生理盐水冲洗后,逐层缝闭切口。术后2组均静滴抗生素预防感染。术后48 h指导患者开始床上行踝关节功能训练。术后第6～8周根据X线片了解骨痂生长情况，并酌情开始进行负重活动。

1.3观察项目及效果评定(1)手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间和并发症。(2)术后第1～3天的疼痛视觉模拟VAS评分(0～10分。0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平。(3)随访12～18个月，末次随访依据Johner-Wruhhs标准[5]评定踝关节功能。优：踝关节功能正常，骨折愈合良好，胫骨短缩<5 mm，旋转<5°，无成角畸形。良：踝关节功能基本正常，骨折愈合良好，胫骨短缩5～10 mm，旋转5°～10°，成角畸形<5°。一般：踝关节活动受限，骨折愈合，胫骨短缩11～20 mm，旋转11°～20°，成角畸形5°～10°。差：踝关节活动严重受限，骨折未愈合或畸形愈合。

2 结果

2.12组手术情况微创组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间均优于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2术后VAS评分及CRP、PCT水平微创组术后第1～3天的VAS评分及CRP、PCT水平均优于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

2.3术后并发症微创组术后发生切口感染1例(2.63%)；传统组术后发生2例切口感染、2例内固定物松动、1例骨折不愈合，发生并发症5例(13.16%)。差异有统计学意义(χ2=2.895,P=0.000)。

表1 2组患者手术情况比较

表2 2组患者VAS评分比较分)

表3 2组患者术后CRP、PCT水平比较

2.4膝踝关节功能微创组踝关节功能优良率高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者膝踝关节功能比较

3 讨论

胫骨是人体重要的承重骨骼，具有特殊的解剖学形态和复杂的骨折类型，因此要求治疗需达到矫正旋转、成角畸形，维持胫骨上、下关节面的平行，恢复肢体的长度和踝关节功能的目的[6]。传统切开复位钢板内固定，虽具有复位理想、固定牢靠等优势，但术中对骨折端周围的软组织剥离范围较广，需通过钢板与胫骨间的摩擦力以对抗骨折断端的应力，使骨折端的血供和神经受到程度不等的损伤。不仅提高了组织坏死和感染的风险，而且易发生旋转、成角及短缩畸形，严重影响踝关节功能的恢复[7]。

我们回顾性分析近年来接受手术的76例胫骨远端关节外骨折患者的资料，结果显示，微创组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、骨折愈合时间、VAS评分、CRP和PCT水平，以及末次随访时踝关节功能的优良率等，均显著优于传统组患者。充分表明经皮微创锁定加压钢板内固定术治疗胫骨远端关节外骨折的良好效果。其主要原因为：(1)通过小切口建立的软组织隧道置入锁定加压钢板，未直接显露骨折端，亦未大范围剥离软组织，最大限度减少了对骨膜、血供和神经组织的损伤。有利于骨痂的形成，减少局部感染、关节短缩畸形的概率。(2)无须对骨折端进行扩髓，锁定加压钢板直接与骨折两端的胫骨接触，因此不会影响骨折处的血供。

本研究属回顾性分析，样本量不大，随访时间不长，其远期疗效尚需大样本的观察和研究。