腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗成人腹股沟疝疗效观察

魏寇准，余 磊，张卫东，王小明

(1.芜湖市第五人民医院 普外科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

腹外疝是普外科最常见的疾病之一，也是引起急性机械性肠梗阻的重要原因之一，疝修补术后的不适和复发影响着病人的生活和工作[1]。自1984年采用无张力技术，特别是Lichtenstein应用人工合成网片进行无张力疝修补术以来，复发率较张力技术下降了50%～75%[2]。随着微创理念的深入和腹腔镜技术的进步，腹腔镜腹股沟疝修补术作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)由Arregui于1991年首次实施，因TAPP可同时检查和治疗双侧腹股沟疝，尤其对复发性腹股沟疝可避免原入路引起神经损伤和缺血性睾丸炎等并发症发生，且术后疼痛少，恢复时间短，出院时间早，成为临床医生优选的治疗方法[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2019年10月在芜湖市第五人民医院治疗的57例成人腹股沟疝患者作为研究对象，按手术方式分为观察组27例和对照组30例。观察组：年龄26～83(58.26±12.12)岁，其中男性23人，女性4人，单侧斜疝、单侧直疝分别为22例、3例，双侧斜疝和双侧直疝各1例。对照组：年龄25～80(61.03±13.36)岁，其中男性26人，女性4人，单侧斜疝、单侧直疝分别为23例、5例，双侧斜疝2例。两组基本资料具有可比性 (P>0.05)。纳入标准：①年龄>18周岁；②已确诊为腹股沟疝，且无腹腔镜禁忌证者；③排除有心脏病、肺部感染、肝硬化、腹水等疾病者；④排除疝气嵌顿须急诊手术者。

1.2 方法 观察组采取TAPP治疗。全麻成功后，患者取头低脚高15～20°平卧位，患侧稍抬高。维持气腹压13 mmHg，选用脐孔10 mm为观察孔，在平脐水平左右腹直肌外缘各打一5 mm操作孔。进入腹腔后仔细探查，如有腹腔粘连，小心分离避免损伤肠管(图1A)。确认腹壁下动脉，明确疝的类型，疝环大小以及有无对侧的“隐匿疝”。在疝块缺损上方2 cm处用电刀自脐内侧韧带至髂前上棘切开腹膜(可牵拉腹膜使腹膜气化，便于操作，减少副损伤)，分离腹膜前间隙，范围为外达髂前上棘，内至耻骨梳韧带，上至联合肌腱以上2～3 cm，外下至精索成分腹壁化(图1B)。充分游离疝囊，小的疝囊完全剥离，大的疝囊行横断术，远端边缘确切止血后旷置(图2B)。取国产聚丙烯补片(10 cm×15 cm)修剪适当大小，卷曲成长条状自操作孔送入腹腔，展平使之覆盖于Retzius间隙和Bogros间隙内(图1C)，内侧缝合固定至耻骨梳韧带上，上缘和联合肌腱缝合，连续缝合关闭腹膜(图1D)。

A.分离腹腔粘连；B.分离出Retzius间隙和Bogros间隙，精索成分腹壁化；C.补片展平置入Retzius间隙和Bogros间隙内；D.连续缝合关闭腹膜。

A.腹腔脏器与疝内环有粘连；B.疝囊较大，横断后远端旷置；C.补片平展置入腹膜前间隙，周围缝合固定；D.关闭腹膜。

对照组行开放网塞填充式无张力疝修补术。硬膜外麻醉下取腹股沟斜切口，长约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜。游离精索，高位分离疝囊至腹膜外脂肪处，若疝囊较大，可横断结扎，网塞尖端与疝囊底或横断结扎线固定，填入疝环内，网塞边缘间断缝合固定在腹横筋膜上，把网片平铺在腹股沟管后壁，边缘固定于耻骨结节、联合腱及腹股沟韧带上，关闭各层组织。

1.3 观察指标 两组患者手术时间、术后下床时间、住院时间、术后疼痛评分、切口感染、切口异物感、阴囊水肿及复发情况。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间及术后疼痛评分比较 结果显示，观察组术中出血量、术后下床时间、住院时间及术后疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间及VAS评分比较

2.2 两组患者术后并发症与复发情况比较 结果显示，观察组患者术后并发症发生率(11.11%)低于对照组(33.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后均无复发。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较

3 讨论

腹股沟疝修补术是普外科最常见的手术之一。全世界每年大约进行2000万例疝修补术[4]。开放无张力疝修补因手术切口大、创伤大、术后恢复慢、老年人机体功能衰退以及感染等因素，术后容易复发[5]。TAPP能通过单一通道修补双侧疝，及时发现和修补对侧的隐匿疝，并且在腹膜前间隙放置补片使修补缺损更可靠，具有微创和快速康复等优势[6]。它能让年轻患者快速返回工作岗位，对在身体和职业上有活跃需求的群体是理想的选择。对复发疝而言，经腹股沟原路切口再次手术，很难剥离粘连的纤维组织，会增加术中出血、术后血肿或血清肿，增加皮神经以及精索损伤的风险。腹腔镜方法可直观地识别出疝内环口缺损大小和程度，在腹腔内腹膜前分离和操作，避免分离瘢痕增生和纤粘组织，避免了原入路带来的手术风险。

评价手术质量的一个指标为术后疼痛[7]。本研究采用视觉模拟评分法[8]的得分情况分析两组术后疼痛程度。TAPP组术后24 h疼痛评分明显低于开放网塞组，说明术后疼痛轻。腹腔镜疝修补术中一个特有的解剖概念称为疼痛三角，位于精索血管外侧和髂耻束的下方，有腰丛神经的分支包括股外侧皮神经、生殖股神经的生殖支和股支以及股神经穿过，术中需保护此区域内神经，避免疝钉或缝合损伤[9]。本研究均采用可吸收缝线缝合固定补片，需要注意缝合不可过深过密，原则上以不会使补片卷曲即可，打结不可过紧，以减少神经压迫损伤。大量 Meta 分析表明，腹腔镜下修补术的创伤小，可操作空间大，清晰直观，能有效避开和保护疼痛三角内的神经，保留了腹股沟区正常解剖结构，避免了开放手术中腹股沟区的张力、牵拉和神经受压损伤等，从而降低了术后疼痛发生率[10]。

本研究中，TAPP组发生2例术后血清肿，即阴囊水肿。术中腹膜前层广泛剥离，网片引起的腹股沟区炎症反应和巨大的疝囊残留是形成血清肿的主要原因[11]。为避免或减少术后血清肿的发生，需要主刀医生拥有较高的手术操作技术，对周围解剖标志精准识别，并将补片平整地放在最适当位置。血清肿在大多数情况下会自然消退，范围较大的在无菌原则下穿刺处理多可痊愈。国际疝气协会指出，在斜疝修补术中，完全切除疝囊可以消除慢性浆液肿的发生；将直疝患者松弛的腹横筋膜拉紧缝合至cooper韧带上，血清肿发生率亦可显著降低[12]。本研究中对照组切口异物感比较明显，主要因为术中改变了腹股沟区正常解剖结构，内环处网塞填充，以及精索后方置入补片等；而TAPP组仅在腹膜前间隙放置一块适当大小的网片，故异物感较轻。

TAPP也能有效降低术后复发率[13]。Fitzgibbons等对腹腔镜疝复发原因描述为主刀医生缺乏手术经验、解剖不充分、补片尺寸不足、疝缺损补片覆盖无效、补片卷曲或固定失败以及局部血肿形成[14]。为减少术后疝气复发，应注意如下几点：①积极治疗引起患者腹内压增高的因素，如前列腺肥大、严重腹水、慢性咳嗽和便秘等；②斜疝疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索腹壁化”，以保证补片平铺在精索成份上而不会发生卷曲；对于女性患者，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，可将补片剪一开口，使子宫圆韧带穿过后再缝合开口；③补片的内侧应覆盖整个耻骨结节并缝合固定在耻骨梳韧带上，以免直疝复发；④双侧疝时应游离耻骨膀胱间隙使两侧相通，便于补片的内侧交叉重叠。

综上所述，TAPP技术用于治疗成人腹股沟疝具有疗效确切、创伤小、住院时间短、康复快、术后疼痛轻以及并发症发生率低等优点，尤其适合治疗双侧疝及复发疝，对术中诊断对侧“隐匿疝”具有独特的价值，是腹股沟疝修补的理想术式。