Er，Cr：YSGG激光治疗种植体周围炎的疗效评价及对炎症因子表达的影响

王婧姣，董 文，杨长怡，郭晓倩，王 丽，万应彪

随着种植修复技术的成熟和普及，种植牙已经成为牙体缺失患者的首选[1]。而种植体周围炎(PI)作为影响修复远期成功率的关键要素，也受到广泛关注。PI是累及种植体周围组织的炎症，易导致种植体周围支持骨组织丧失，发病率较高[2-3]。因此，早期预防和早期治疗十分关键。目前，PI的发病机制尚不明确，但有研究表明炎症因子与种植体周围炎发生发展过程关系密切[4-5]。近年来，激光治疗凭借其创伤小、便于操作、副作用小等优点越来越多地应用于牙周炎等口腔疾病的治疗，也越来越被广大患者所接受。其中，Er，Cr：YSGG激光对牙周炎、龋病、口腔增生性病变等均有较好的疗效[6-8]。本研究拟探讨Er，Cr：YSGG激光治疗PI的疗效以及对炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018年8月-2019年8月在宁夏医科大学总医院口腔医院牙周病科行种植体维护的患者38名作为研究对象，种植体共41颗。其中，男22例，女16例；年龄24～61岁，平均(42.21±10.76)岁；种植体植入时间2～9年，平均(4.58±1.92)年。所有患者均知情同意并签署同意书。以是否发生PI将其分为炎症组(22颗)、健康组(19颗)。炎症组又分为治疗前[炎症组(前)]、治疗后[炎症组(后)]2组。

1.1.1 纳入标准：炎症组符合PI诊断标准；实验前3个月未进行抗生素、非甾体类药物等治疗；正常行使功能的情况下种植的义齿≥3个月；无妊娠；身体健康，依从性较好。

1.1.2 诊断标准[9]：①种植体松动；②龈沟出血指数(mSBI)≥1位点，探诊深度(probing depth，PD)≥ 4 mm，菌斑指数(mPLI)≥1；③影像学显示种植体颈部出现骨吸收透影区；④形成中牙周袋。符合其中1条即可诊断为PI。

1.1.3 排除标准：妊娠期或哺乳期；四环素过敏者；有吸烟史；系统性疾病；不能按时复诊者。

1.2 采集龈沟液：治疗前分别采集2组的龈沟液。使用Whatman 3号滤纸，高温高压消毒后备用。擦干被测牙面并隔湿，将滤纸条插入被测牙近中、远中颊侧及舌侧的龈沟中，直到有阻力停止，停留60 s 取出，弃掉带血部分。将吸潮滤纸放入EP管中，加入200 μl PBS，振荡器振荡后，低温离心后取上清液，-80 ℃冷冻保存。

1.3 牙周指标：治疗前检测2组的各项指标。①mPLI:检测种植体实验位点的菌斑量。0，龈缘区无菌斑；1，探针尖轻划龈缘区可刮出薄菌斑；2，龈缘区或邻近牙面可见中等量菌斑；3，龈缘区或邻近牙面可见大量软垢。②mSBI：牙周探针尖端探入龈沟内，沿龈缘平行滑动。0，无出血；1，点状出血；2，龈沟内线状出血；3，出血溢出龈沟。③PD：用牙周探针探测种植体舌侧和颊侧的近中、中央、远中共计6个位点的深度。④临床附着水平(AL)：测量种植体颈部到探诊袋底部的距离。

1.4 炎症因子检测：解冻龈沟液，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测龈沟液中白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及基质金属蛋白酶-8(MMP-8)水平。严格按照试剂盒(Elabscience)说明书操作。

1.5 治疗方法：采用Er，Cr：YSGG激光治疗炎症组(RFPT5探头，35 Hz、1 W、水30%、空气30%模式)。治疗时，将光纤平行于种植体表面，逐渐深入牙周袋底，保持种植体表面与纤维头末端的角度为15°左右，由深入浅有重叠地水平迂回，不超过探诊深度，照射时的移动速度尽可能缓慢匀速，每个种植体治疗时间为5 min左右，直至种植体表面彻底清洁干净。治疗后8周采集炎症组龈沟液，并检测各项牙周指标。

2 结果

2.1 基本诊断情况：炎症组22颗种植体全部符合诊断标准②③④，其中有3颗同时符合诊断标准①。

2.2 PI与健康种植体牙周指标比较：各组的牙周指标差异有统计学意义(P<0.05)。炎症组(前)的mPLI、mSBI、PD、AL四项指标均高于其他2组(P<0.05)，而炎症组(后)与健康组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者牙周指标比较

2.3 各组炎症因子水平比较：各组的牙周指标差异有统计学意义(P<0.05)。炎症组(前)的IL-6、TNF-α、MMP-8三种炎症因子水平均高于其他2组，而炎症组(后)与健康组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 各组患者炎症因子水平比较

3 讨论

随着种植技术的进步，种植体以其咀嚼功能好、美观、舒适等优点已逐渐成为广大牙体缺损(失)患者的首选，而且其10年留存率高达96.2%[10]。种植体周围炎(PI)是由细菌感染等因素引起的，以种植体周围黏膜炎症和支持骨逐渐丧失为特征的炎症性疾病，发生率高达10%～34%，是种植修复失败的重要原因之一[11]。

目前的研究结果提示我们，炎症因子可能在PI的发生发展中扮演着重要的角色，炎症因子网络间受体与信号的表达调控过程可能直接影响PI的严重程度[4]，但具体机制的研究目前未见。本研究所检测的三种炎症因子中，IL-6是多功能细胞因子，在T细胞活化、破骨细胞分化、炎症反应等多种反应中发挥重要作用[12]。TNF-α起到炎症介质作用，与炎症反应的发生关系密切，可导致局部组织损伤[12]。MMP-8是由单核巨噬细胞分泌的胶原酶，与局部组织损伤相关[9]。在本研究中，PI患者龈沟液中IL-6、TNF-α、MMP-8的水平明显高于健康组，治疗后三者水平显著下降，几乎达到健康组水平，下降程度优于药物治疗[13]，说明Er，Cr：YSGG激光的治疗效果优于单纯药物治疗。IL-6、TNF-α、MMP-8的表达与PI密切相关，参与PI的发生、发展过程，在一定程度上可能影响了种植体骨组织功能，这与其他学者的研究结论相符[9,13]，但对其相关信号通路、表达调控等具体机制有待进一步研究。

PI目前治疗方法多为机械刮治和局部药物治疗，效果明确。但种植体表面的粗糙程度会影响机械刮治效果，不能有效地去除牙石和菌斑。同时，机械刮治本身也会增加种植体表面的粗糙程度，为菌斑的形成创造了条件[14]。Er，Cr：YSGG激光，又称水激光，是由铒铬铱钪镓石榴石晶体释放出的中红外激光，凭借其强效除菌、无污染、无破坏等优点，广泛应用于牙周炎、龋病、口腔扁平苔藓等的临床治疗[6-7,15]，但在PI中的应用较少。本研究中，炎症组采用Er，Cr：YSGG激光治疗后，mPLI指数显著下降，提示Er，Cr：YSGG激光对菌斑的清除效果良好。消除了菌斑的刺激和破坏因素，能更好地发挥Er，Cr：YSGG激光极佳的止血、抗菌和创面修复的特点，炎症组mSBI指数也大幅降低。炎症组治疗后PD明显降低，AL也有明显改善，表明Er，Cr：YSGG激光治疗有助于种植体周围组织修复。与传统的机械刮治、药物治疗相比，Er,Cr:YSGG激光治疗疗效更胜一筹，各项牙周指标都有明显的改善[16-17]。

应用 Er，Cr：YSGG激光对PI患者进行治疗，可有效降低龈沟液中IL-6、TNF-α、MMP-8炎症因子水平，并且对mPLI、mSBI、PD、AL牙周指标能起到良好的改善作用，深度清洁菌斑，有助于牙周组织修复。本研究的Er，Cr：YSGG激光参数设置来源于厂家说明书建议的牙周治疗模式，适用于大多数牙周炎的袋内清创治疗。但由于天然牙与种植体存在一定的差异，本研究的参数设置并不一定是治疗PI的最佳设置，目前国内外研究中未发现治疗PI的Er，Cr：YSGG激光最佳参数设置方案。本研究结果也只是短期疗效的观察，随着时间延长，考虑到微生物再植等因素，长期治疗效果可能会下降。针对Er，Cr：YSGG激光治疗PI的长期疗效观察、治疗间隔的确立、最佳参数设置等问题，需要进一步研究探讨，以指导这项技术的临床应用。