小网片在手术治疗老年女性盆腔器官脱垂中的临床应用

张永芳，王梓媛，阿丽萍，张 平

盆腔器官脱垂(POP)是老年女性常见的盆底功能障碍性疾病，严重影响老年女性的生活质量[1-2]。宁夏地处西北，农村的妇女多胎又多产，产后过早而超负荷的体力劳动，导致POP的发病率超过城市[3]。POP的治疗方法各式各样，长期使用子宫托保守治疗副作用较大，容易造成局部感染，传统经典的经阴式子宫切除术、阴道前壁修补术+阴道后壁修补术治疗后复发率高[4]；各种修补系统手术降低了POP的复发率，然而住院费用高，农村患者不能接受。本研究应用小网片经阴道前盆腔悬吊术治疗老年女性POP，旨在寻求一种微创、有效、经济、复发率低的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院2015年1月-2018年9月收治年龄>60岁的老年盆腔器官脱垂手术治疗患者为研究对象，采用Bump提出的盆腔器官定量分期POP-Q 评分系统[5]，选择POP-Q Ⅱ～Ⅳ度老年患者。按照是否切除子宫随机分为2组，保留子宫的患者(简称保宫组)45例，经阴道切除子宫患者(简称切宫组)41例。2组患者的一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),有可比性，见表1-表2。

表1 2组患者的一般资料比较

表2 2组患者合并病比较[n(%)]

1.2 手术方法

1.2.1 术前检查：2组患者术前行阴道分泌物、宫颈HPVE6E7RNA、TCT、盆底(含子宫、附件)超声学检查，了解子宫、附件有无病变；术前晚常规行清洁灌肠2次保持肛周清洁。补片：嘉美诗(Gynecare Gynemesh PS Nonabsorbable PROLENE Soft Mesh)，规格：GPSL。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 术式1：前盆腔悬吊术。患者麻醉满意后，取膀胱截石位，碘伏消毒术野，铺手术巾，留置尿管。再次消毒阴道，阴道膀胱间隙注入0.9%氯化钠充分分离，自尿道外口下2～3 cm处纵形切开阴道前壁黏膜至前穹隆，钝锐结合分离阴道黏膜，触达耻骨降支内侧，向内可触及坐骨棘。平行于尿道外口距两侧4～5 cm处切开皮肤0.5 cm，为第1皮肤切口，于第1皮肤切口外下2 cm切开皮肤0.5 cm，为第2皮肤切口。用穿刺针自第1皮肤切口沿耻骨降支内侧达阴道内，将网片吊带牵引出备用，同法处理对侧。食指于阴道耻骨降支内侧做引导，穿刺针自第2皮肤切口向闭孔下缘穿刺至坐骨棘，并转向阴道内，使网片吊带牵引出备用，同法处理对侧。调整网片吊带位置，查无出血，00号薇乔线连续缝合阴道前壁切口，术毕。

1.2.2.2 术式2：经阴道子宫全切术+前盆腔悬吊术。取膀胱截石位，会阴、阴道常规消毒，导尿；宫颈钳夹住子宫，向外下方牵引。在阴道前壁做一个三角形切口，深达阴道黏膜下，自三角尖端开始将阴道黏膜剥下，暴露耻骨膀胱宫颈筋膜。游离膀胱，自膀胱宫颈间隙开始，用剪刀分离膀胱附着宫颈的组织，向上分离推移膀胱，达膀胱子宫的腹膜反折。环切和分离宫颈侧壁及后壁黏膜：将宫颈向前牵引，沿宫颈两侧切开，向后壁延长，至整个宫颈环形切开，并用刀柄或手指分离阴道侧、后壁黏膜，暴露子宫骶骨韧带。切断及缝扎：子宫骶骨韧带7号丝线缝扎，保留丝线作为标志。钳夹、切断并缝扎双侧主韧带；处理子宫动静脉。切开子宫直肠反折腹膜：将子宫体自子宫直肠陷凹切口向外牵出在子宫角部，用两把弯钳夹双侧宫角，切断并用7号丝线缝扎2次。同法处理对侧。缝合盆腔腹膜：将腹膜前后切缘提起，检查创面无渗血后，用4号丝线从一侧前腹膜缘开始，经圆韧带和附件缝线内侧的腹膜，由后腹膜穿出，打结。同法处理对侧角，然后连续缝合腹膜，关闭盆腔。前盆腔悬吊术同术式1。

1.3 观察指标：统计记录2组患者的术中出血量、手术耗时、手术后尿管留置时间、术后住院时间、住院费用；对2组患者术后1年内近期及远期并发症进行观察及随访,对比评估手术疗效。

2 结果

2.1 2组患者术中及术后情况比较：保留子宫患者手术耗时、术中出血量、术后住院时间及住院费用均较切除子宫患者明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术中情况及尿管留置时间、住院时间、住院费用比较

2.2 2组患者围手术期并发症发生率比较：保留子宫及切除子宫患者经阴道前壁植入小网片治疗后围手术期并发症比较，前者低于后者；术后患者自觉症状好，术后应用抗生素预防感染24～48 h，无1例感染，见表4。

表4 2组患者围手术期并发症发生率比较[n(%)]

2.3 2组患者术后远期并发症比较：对2组患者术后进行门诊、电话随访，经阴道植入小网片行前盆腔悬吊术治疗老年女性阴道前壁脱垂后效果肯定；2组中未见小网片暴露，各1例阴道异物感患者经随访后症状逐渐减轻及消失；保留子宫组有2例患者因合并肥胖及严重便秘复发；切除子宫组1例因穹隆脱垂视为复发；其余患者随访无特殊不适，持续随访中。

3 讨论

治疗POP传统经典的手术方式主要为经阴道全子宫切除术、阴道前后壁修补术，手术切除脱垂的子宫，却不能修复盆底缺陷和松弛而改善盆底功能，所以术后复发率高[6]；手术切开折叠缝合阴道的筋膜组织，形成术后瘢痕达到治疗目的[7]，但是手术切除掉部分阴道黏膜，既使阴道缩窄，又影响功能，且阴道前壁以及前盆腔支持力及盆底结缔组织依然薄弱，手术不能起到加固盆底结缔组织从而修复盆底功能的作用，所以术后复发率较高[8]。金玲等[9]报道，经典术式术后POP复发率为 37.8%。

1996年，Julian用 Marlex 补片手术治疗复发的重度阴道前壁膨出患者，加用网片阴道的前壁修补术，先将脱垂的阴道前壁游离，然后在阴道膀胱间隙植入网片材料，像“吊床”一样[10]加固盆底缺陷。2002年，FDA批准临床第1个治疗 POP的手术用网片[11]。2004 年，Cosson提出Prolift系统重建术，重建盆底解剖结构，修复女性盆底的支撑功能[12-13]，这种手术近期并发症有泌尿系感染、穿刺点血肿、继发感染等，远期并发症有网片侵蚀、暴露、排斥等(平均发生率为 10.3%)[14]。随着盆底重建术的发展，常见的补片有很多形状，如梯形、长方形、双翼形、吊床形、T 形及吊带补片结合型[15]。我院采取长方形补片根据手术需要进行自裁，手术前等离子低温消毒后使用。中重度的POP妇科临床主要治疗方式是手术，术式多种，却无统一的指南及手术标准[16]。中华医学会第10次妇产科学盆底学组[17]建议：在中国，经阴道植入网片手术治疗，主要适用于年龄偏大的重度POP患者、术后复发的POP患者、POP初次治疗患者,由于在阴道内大面积放置网片治疗POP,术后对患者性生活的影响方面报道较少，所以对年轻、性生活活跃、术前有性交痛、合并慢性盆腔疼痛的POP患者慎重选择。

我院采用经阴道植入自裁小网片前盆腔悬吊术治疗老年女性的盆腔器官脱垂，经临床观察，手术效果显著，但由于该手术要求术者阴式手术经验丰富，熟悉盆底解剖结构，并且需要熟悉妇科泌尿学科手术，因此，对于老年女性POP的手术治疗，应该把握适应症并与患者进行充分沟通，权衡利弊；术前详细评估，手术治疗做到个体化、微创化。惠民治疗是临床医生努力的方向及目的。