基于聚类分析探究杨秉秀教授治疗不孕症的用药规律

吴肖男 王 叶 刘 祎 张晨阳 熊紫妮乔 江

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

不孕症可由排卵障碍、输卵管因素、子宫内膜容受性异常等多种原因导致[1]，随着我国二胎政策的开放，不孕症成为备受关注的话题[2]，据统计，我国育龄期女性不孕症的发病率为7%～10%[3]，且呈上升趋势，成为影响女性身心健康的重要因素之一。杨秉秀教授系全国第四批名老中医指导老师、湖南省名中医，从事妇科临床工作50余年，长期致力于不孕症的研究，经验丰富且疗效确切。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年9月至2019年9月在湖南中医药大学第一附属医院杨秉秀教授处就诊的符合纳入标准的238例患者的处方资料。

1.2 纳入标准 符合WHO制定的不孕症诊断标准[4]，即有规律性生活、未采取任何避孕措施至少1年未受孕者。

1.3 排除标准 ①因男方因素致不孕者；②因先天生理结构异常致不孕者；③重要诊疗信息缺失者。

1.4 数据处理

1.4.1 数据录入 由研究者将数据录入Excel 2016，反复核对后存贮数据库。

1.4.2 数据规范化 依据《中国药典》[5]、《中药学》[6]对中药名进行规范化处理。

1.4.3 数据量化 采用二值量化处理，对中药赋予“1”或“0”的变量，“1”表示使用，“0”表示未使用。

1.5 聚类分析 用SPSS 24分析中药的使用频次，对高频中药进行聚类分析，以二分类Euclidean距离平方作为度量标准，以Ward法作为聚类方法，用树状图显示结果。

2 结果

2.1 用药频次分析 238张处方共使用146味中药，共3566频次。频次≥50的有30味，频次前三为黄芪、甘草、丹参。见表1。

2.2 聚类分析 对30味高频中药进行聚类分析，结果如图1所示。树状图提示，当Euclidean距离平方为10时，30味中药可分为四类，此时已基本达到稳定。

表1 使用频次≥50的高频中药

图1 聚类分析结果

3 讨论

“不孕”一词，首见于《素问·骨空论》[7]。原发性不孕，中医称之为“全不产”，继发性不孕，称之为“断绪”。从用药频次分析表可知，使用频次最高的前三位为黄芪、甘草、丹参。黄芪的使用频率居于首位，此为杨秉秀教授治疗时的常用药物之一，也是其具有治疗特色的一隅。盖不孕者，多由于肾气不足所致，脾肾先后天相资，脾气健运者，气血生化充盛，不断充养先天之精，则肾精亦充。黄芪可补益脾气，故杨秉秀教授常在补肾药的基础上投以此药，从而达到后天滋养先天的治疗效果。甘草具有制约毒性和调和诸药的作用，在方剂中的使用普遍，素有“十方九草”[8]之说，故使用频率次之。使用频率第三为丹参，《千金要方》有言：瘀血内停，恶血内漏为无子的重要原因之一”[9]，明确指出瘀血与不孕症之间的重要关系。丹参为妇科要药，杨秉秀教授认为，瘀血阻滞胞脉，则卵泡排出受阻，故治疗时常用丹参以活血化瘀，血脉通利则卵泡可顺利排出，且研究表明[10]丹参有效成分可增加子宫动脉血流灌注量，降低血供阻力，改善“血瘀”状态，助子宫内膜生长发育，为受精卵的顺利着床提供条件。

从聚类分析结果可知，第一类药物为益智仁、肉苁蓉、墨旱莲、佛手、淫羊藿、乌药、山药、枸杞子、鹿角霜、巴戟天、阿胶。《医学衷中参西录》言:“男女生育，皆赖肾气作强。”强调肾气在女子受孕过程中的重要性，女子以冲任为本，冲任以盈盛为要，肾精亏虚，则冲任不充，气血失调，卵泡生长、发育受阻，女子迟难受孕。益智仁、肉苁蓉、山药、枸杞子、鹿角霜、巴戟天均为补肾类药物，益智仁有温脾暖肾之功，肉苁蓉可补肾益精，为“养命门，滋肾气，补精血之药”，枸杞子养肝滋肾，能“补益精诸不足”，淫羊藿、巴戟天、鹿角霜可温补肾阳，山药具有“温补而不骤，微香而不燥”的特点，可健脾益肾。妇女或因秉赋不足，或因后天调摄失常，导致肾精不充，冲任脉虚，胞脉失养，病程日久，损及肾阳，胞宫虚寒则久不成孕。故杨秉秀教授以六药相伍，则温补肾阳，摄精助孕之效愈彰，复加入滋养肝肾之墨旱莲、滋阴补血之阿胶，则意循张景岳之言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，加入佛手行气，既可促气血津液之运行，又可制约阿胶等药物的滋腻之性，使全方达到补而不滞的效果。总体看来，第一类药物以补肾益精为主，肾精充足，冲任盈满，气血通畅，优势卵泡排出无阻，则女子可顺利受孕。

第二类药物为黄芪、党参、丹参、鸡血藤、甘草。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾先后天相互资助。黄芪、党参可健脾益气，脾气健运则水谷精微充沛，不断培补肾精，使肾精盛实。丹参为妇科之要药，《本草汇言》谓之“善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也”。血液运行受阻则滞而成瘀，瘀血作为病理产物，又可阻碍血液运行，导致血运更加不畅，故杨秉秀教授治疗本病时，常用丹参以促使血脉通利流畅，瘀血消散则卵泡可顺利排出，且现代研究发现，其有效成分能促进排卵[11]，从而为女子顺利受孕创造条件。鸡血藤可补血活血，达到攻补兼施的双重效果，复用甘草益气和中，调和诸药。由此得出，第二类药物以补气健脾为主，辅以活血化瘀，用于治疗气虚较重、血瘀较轻的患者。

第三类药物为益母草、牛膝、桃仁、太子参、赤芍。妇女气血失调，运行欠畅，导致难以受孕，日久经脉失和，血行停滞，瘀血阻滞胞脉，则卵泡排出受阻。益母草、牛膝、桃仁、赤芍均为活血化瘀类药物，杨秉秀教授喜将四者合用，活血调经之效较强。复加入益气健脾之太子参，则功效愈彰。由此可以看出，第三类药物补血活血作用较第二类药物强，但补气健脾之力不及第二类药物，适用于血瘀较重、气虚不甚的患者。

第四类药物为香附、当归、川芎、熟地黄、菟丝子、紫河车、芍药。第四类药物在前三类药物的基础上，使用了较多疏肝行气解郁之药，因临床患此病者，因久不受孕，备受社会与家庭舆论的压力，易产生情志不遂，肝郁乃诸郁之主，肝气郁结则气机疏泄失司，气血津液运行受阻，则卵泡发育迟缓，排出受阻。故杨秉秀教授常投以香附肝解郁，调畅气机，芍药平肝缓中。由此可见，第四类药物教前三类药物而言，在补虚与活血化瘀的基础上，多投以疏肝行气解郁之药，以开郁畅气机，达到快气宣通、疏散寒滞之功效，是前三类药物的补充与加强。

聚类分析作为数据挖掘的手段之一，在医药领域的应用越来越广泛。通过使用聚类分析，可在一定程度上反应杨秉秀教授治疗不孕症的临床用药规律，但此类方法也存在一定的局限性，聚

类分析是基于现有的医案进行分析，杨秉秀教授耄耋之年仍在不断探索新思想，可能由于数据量不足而不能体现，且现代数据信息存在复杂性、特殊性、多变性的特点，故仍需在临床进一步验证。