阶梯式停用丙泊酚对全麻腹腔镜手术患儿苏醒质量的改善作用观察

王瑞玉，吴小乐，陈超，王浩，张奉超

徐州医科大学附属徐州儿童医院，江苏徐州 221006

小儿腹股沟疝是小儿外科的常见疾病。腹腔镜疝囊高位结扎术因治疗后患处美观、患儿恢复快、住院时间短等优点，目前已被广泛用于治疗小儿腹股沟疝[1]。但腹腔镜疝囊高位结扎后患儿常出现术后瞻望、躁动，可导致患儿出现拔出静脉留置针和破坏手术伤口等问题[2]。随着丙泊酚及短效阿片类药物的出现及现代药物输注技术的改进，全凭静脉麻醉在小儿麻醉中的应用逐渐广泛，但全麻苏醒期躁动(EA)等问题仍亟待麻醉医生解决和改善[3，4]。既往研究多探讨麻醉药物对于全麻小儿患者苏醒期躁动的影响，如阿片类药物、苯二氮卓类药物和右美托咪定等[5]。为提高小儿全麻后苏醒质量，麻醉医生常采用阶梯式停药，而国内关于全麻停药方式对小儿苏醒质量影响的研究仍较少。因此，我们观察了阶梯式停药方式对腹腔镜单侧疝囊高位结扎术后患儿苏醒质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年5月～2020年1月我院收治的腹股沟疝患儿90例，其中男46例、女44例，年龄2～7岁，均为单侧疝囊，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：既往有腹部手术史，术前存在心脏疾病或其他先天性畸形，术中使用吸入麻醉药，手术部位为双侧，术中转为开腹，手术操作时间<15 min或>50 min。90例患儿采用随机数字表法分为A、B、C三组，每组30例。A组年龄(3.6±1.4)岁，质量(16.0±3.4)kg，BMI(15.4±2.4)kg/m2，ASAⅠ级28例、Ⅱ级2例；B组年龄(3.7±1.5)岁，质量(16.4±4.6)kg，BMI(16.2±2.2)kg/m2，ASAⅠ级28例、Ⅱ级2例；C组年龄(3.6±1.2)岁，(16.9±3.1)kg，BMI(16.4±2.0)kg/m2，ASAⅠ级27例、Ⅱ级3例。三组ASA分级、年龄、质量和BMI等一般资料具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患儿家长均签署知情同意。

1.2 治疗方法 三组行择期全麻下腹腔镜单侧疝囊高位结扎术的患儿术前禁食8 h，禁饮2 h，开通静脉通道。患儿入室后监测ECG、SpO2及无创血压，使用BIS监测麻醉深度。麻醉方法：阿托品0.01 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg、瑞芬太尼4 μg/kg、地塞米松0.1 mg/kg，待BIS至60以下行气管插管机械通气。使用压力控制通气模式，控制VT8～10 ml/kg，RR14～20次/分，吸呼比1∶1.5，吸入氧浓度为60%。麻醉维持：丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.4～0.8 μg/(kg·min)，调整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度，维持BIS 40～60。A组采用阶梯式停药，即手术停气腹时丙泊酚泵注速度减半，开始逢肚脐时停用丙泊酚，手术结束时停用瑞芬太尼；B组手术停气腹时停用丙泊酚，手术结束时停用瑞芬太尼；C组手术结束时停用丙泊酚和瑞芬太尼。患儿气管导管拔除后送入PACU，待意识完全清醒、肌力恢复、呼吸频率及幅度恢复，吸空气SpO2>95%后送回病房。

1.3 观察指标及方法 观察三组患儿苏醒质量：记录三组拔管时间，拔管后送入PACU，每3 min行小儿麻醉苏醒期躁动评分(PAED)[6]，直至患儿出PACU，记录患儿停留PACU期间的最高PAED评分，PAED评分从眼神交流、行为目的性、环境感知力、躁动和可安抚程度五个方面进行评分，分数越高说明躁动程度越高，观察苏醒期躁动发生情况(PEAD评分≥10分)，计算苏醒期躁动发生率(苏醒期躁动发生患儿例数/该组总患儿例数×100%)。在术后3、6、12和24 h行患儿行为学疼痛评分(FLACC)[7]。FLACC评分则从面部表情、腿部动作、活动度、哭闹程度和可安慰性五个方面评分，分数越高说明疼痛越严重。同时记录三组麻醉时间、手术时间、PACU停留时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量。

2 结果

2.1 三组患儿麻醉时间、手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量比较 与C组比较，A、B组丙泊酚用量低(P均<0.05)。见表1。

表1 三组患儿麻醉时间、手术时间、丙泊酚及 瑞芬太尼用量

2.2 三组拔管时间、最高PAED评分、PACU时间比较 与C组比较，A、B组拔管时间短(P均<0.05)，与A组比较，B组拔管时间短(P<0.05)，A组患儿明显于C组，B组患儿拔管时间明显短。与B组比较，A、C组患儿最高PAED评分低(P均<0.05)。A、B、C组发生苏醒期躁动分别为1、6、1例，苏醒期躁动发生率分别为3.33%、20%、3.33%，与B组比较，A、C组患儿苏醒期躁动发生率低(P均<0.05)。见表2。

表2 三组拔管时间、最高PAED评分、PACU时间

2.3 三组术后3、6、12和24 h的FLACC评分比较 与B组比较，A、C组术后3 h的FLACC评分低(P均<0.05)。

表3 三组术后3、6、12和24 h的FLACC评分(分，

3 讨论

苏醒期躁动指患儿在麻醉后即刻出现的意识紊乱，对周围环境的定向障碍和感知能力的改变，表现为兴奋、躁动及无意识动作等[8]。苏醒期躁动是小儿全麻术后的常见并发症，不仅延长患儿停留PACU的时间，影响术后恢复，还可会导致患儿意外受伤、拔出静脉留置针或引流管、增加医疗费用和护理难度等[9]。既往研究[10]表明，苏醒期躁动发生率10%～80%。其发生原因可能是麻醉药物作用于中枢神经系统后，由于每种药物作用的部位不同，以及药物代谢后对中枢神经系统的抑制作用恢复时间也不同，从而使大脑皮层与网状上行激活系统的功能未完全恢复，影响了患者对感觉的反应和处理[11]。

全麻后快速苏醒、儿童、术后疼痛、手术类型和气管插管等是小儿全麻术后苏醒期躁动的常见危险因素[12]。既往的研究多集中于使用镇痛药物和镇静药物预防患儿苏醒期躁动，然而这些方法在降低苏醒期躁动发生率的同时可能带来延长患儿PACU停留时间、升高术后呼吸抑制风险及增加恶心呕吐发生率等问题[13]。而国内关于全麻阶梯式停药方式对小儿全麻后苏醒质量影响的研究仍较少。

疼痛是小儿全麻后苏醒期躁动的重要因素。小儿外科手术临床上常选用短效静脉麻醉药，其中以丙泊酚、瑞芬太尼麻醉最为常用[14]。瑞芬太尼为超短效果μ阿片受体激动剂，使用后清除快无蓄积，较其他阿片类药物更容易发生痛觉过敏[15]。患儿在麻醉苏醒期意识尚未恢复，过早停用镇痛药物可能会使患儿在浅麻醉下接受疼痛刺激，当瑞芬太尼停药后又容易发生痛觉过敏，此时患儿出现无意识动作、挣扎、语无伦次等即可表现为苏醒期躁动。研究表明，苏醒前预防性给予丙泊酚可以减少患儿苏醒期躁动发生率，并减轻苏醒期躁动的严重程度[16]。亦有研究[17]表明，手术结束前给予阿片类药物可以减少苏醒期躁动发生。因此，我们推断手术结束前调整给药方式可以在不影响苏醒的情况下减轻患儿苏醒期躁动反应，提高苏醒期恢复质量。

本研究中，A、C组患儿停留PACU期间的最高PAED评分和苏醒期躁动发生率较B组均降低，表明过早减浅麻醉不利于减轻患儿苏醒期躁动。B组拔管时间短于A组和C组，这是因为B组患儿过早停用丙泊酚所致，B组患儿停用丙泊酚后在浅麻醉下接受手术刺激，这是其苏醒期躁动发生率较高的原因。同时，A组患儿拔管时间短于C组，且这两组的苏醒期躁动发生率及PAED评分差异无统计学意义，表明阶梯式停药较手术结束时停药可以有效缩短患儿拔管时间，且未降低患儿苏醒期恢复质量。在术后随访中，B组患儿术后3 h的FLACC评分明显高于A组和C组，表明在丙泊酚-瑞芬太尼复合麻醉中，过早停用镇静药在缩短拔管时间的同时可能会增加术后早期疼痛，这可能时患儿在手术即将结束时，浅麻醉下接受疼痛刺激导致痛觉过敏所致。三组患儿麻醉时间、手术时间及PACU停留时间差异无统计学意义。A组和B组患儿停用丙泊酚时间较早，故其丙泊酚用量均明显少于C组。

综上所述，全麻下腹腔镜单侧疝囊高位结扎术后阶梯式停用丙泊酚可减少患儿苏醒期躁动发生情况，缩短患儿缩短拔管时间，提升患儿苏醒质量。