李家劼 郭锦晨 冯烨
【摘 要】 基于《东山别墅医案》,整理叶熙钧运用“抚土”法治疗临床诸证的特色,探讨其临床经验。撷取叶熙钧“抚土”法治疗湿温、咳喘、鼻衄、腹痛4个病证的医案进行究析,叶氏认为,脾为“后天之本”,疾病的辨证论治要注意脾脏的重要性,脏腑间存在生理病理的转归与传输,根据具体病情施以“抚土”法,或抚土胜湿,或抚土生金,或抚土和胃,或抚土调气,具体治以理脾、健脾、和脾等法遣方用药,常有奇效。
【关键词】 抚土;东山别墅医案;叶熙钧;新安医学;临证特色
【中图分类号】R249.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2020)12-0089-03
叶熙钧,安徽歙县人,清代末期新安医家,师承程有功一脉,其父为新安名医叶馨谷。先生少承家学,术擅长桑,晚年以不谐时俗,庐于海阳之东,避俗课孙,初未尝心乎行道也,遐迩闻之,争求治以疾苦。出其技以济世,而病无剧微,经公诊治,具能洞中癥结,获效以去。叶氏师乎古法,并不自独标异,著《东山别墅医案》,后人据原抄本附注分为25门,共计医案124则[1]。其书中所录多是杂病验案,言简意赅,今揣摩其医案,究其临证辨证论治之法,用药之方,皆洞乎古代圣人之术,明其精理,审其根源,以之疗病而得宜。叶氏运用“抚土”法治疗多种疾病颇具特色,今从《东山别墅医案》所载“抚土”法辨治病案总结其临证经验。
1 “抚土”之意
五脏配五行,人体的脾主运化类似于自然界的土之化物,故脾属五行之土[2]。清代新安医家程杏轩在《医述·卷七杂证汇参》中提到:“脾气不健,……乱实起于中焦,故乃抚其中焦。”这是有关于“抚土”法的一次论述,《说文解字》云:“抚,安也。从手无声。一曰循也。”“抚土”即安脾,使脾脏舒适、稳定,没有危险,让脾脏在人体内发挥正常的生理功能。叶熙钧极其重视脾脏在人体正常生命活动中的作用,其在《东山别墅医案》中正式提出“抚土”一词,辨证论治多种疾病常以“抚土”为要,为使脾之安和,或理脾,或健脾,或和脾,又根據脏腑之间的密切关系,提出对于疾病的论治,不能单以孤脏为治,如咳喘之证,脾肺之间存在着生理病理的密切联系,故用抚土生金法。对于温病之湿温、血证之鼻衄、腹痛、肿胀等疾病,或用白术、薏苡仁、茯苓等抚土胜湿,或用野料豆、冬瓜子、化橘红等抚土生金,…,形成了叶氏诊治疾病的独特“抚土”之意。
2 抚土胜湿治湿温
《脉经》云:“其人常伤于湿,因而中暍,湿热相博,则为湿温。”夏秋之季,天暑下逼,地湿上蒸,人处气交之中,易感湿邪,湿郁久则化热,湿热互结而致病。王叔和首先提出湿温的病因证治,其认为湿温的治则为“治在足太阴,不可发汗”。湿热病邪能否侵入人体以及是否发病,终究取决于人体脾胃功能的强弱,而脾失健运是导致湿温发病的内在因素。叶氏医案湿温门中一案:“左 前以湿邪逗留,寒热互作,……用和理脾胃法,今因偶食熟藕,即觉不舒,不能安眠,旋即语言不出,大便不解。”此病初为湿邪逗留中焦,治以理脾和胃,后因食熟藕,藕熟补虚,致湿与温合,湿郁已生痰,食藕又补之即湿痰瘀阻脾胃,因胃不和而卧不安。叶氏认为,脾脉连舌本,散舌下,脾失运动,故而不能言,此证属湿温之实证,非一般而言祛湿为先,故治用理脾导滞,佐以祛痰,药用神曲、鸡内金等健运脾胃,消食化积,半夏、枳壳、白豆蔻、茯苓等燥化中焦痰湿,以助脾胃运化。《医原》曰:“脾有一分之阳,能消一分之水谷;脾有十分之阳,能消十分之水谷。”水谷入胃,全赖脾阳为之运化,此之“抚土”乃理脾也,先以理脾再以胜湿,湿温得治。
另有案“左 由跋涉劳顿,感受风挟湿,咳痰带红,续又发热,食减,舌苔底白,上则焦黄”,叶氏言其风邪已去,湿温逗留,其呕吐者,因前药误于苦寒,又过于峻补,故当淡渗和中。淡渗利湿法源于薛生白,《湿热病篇》云:“热得湿而愈炽,湿得热而愈横,……其病重而速。”因湿阻中焦,气机不畅而见脾胃不和,易误论以积滞而治予苦寒攻下,则反伤脾阳,使脾气下陷。叶氏以理气淡渗利湿,药用茵陈、薏苡仁、赤茯苓、白豆蔻等健脾渗湿,半夏、陈皮以燥湿化痰,方以茵陈为君,其苦寒中禀清香芳化之性,既能导湿热从小便而出,又能芳化湿浊之邪出表,善治湿热并重之湿温[3],叶氏取用之湿温可解。
3 抚土生金平咳喘
土具生生之义,为世界万物和人类生存之本,中医理论五行相生规律说明脏腑之间的联系,脾土生金,益气之功卓著,气血之力尤强,上可转输精微以充实肺脏,以促进肺主气的生理功能,使之宣发肃降正常。叶氏医案咳喘门中一案:“右 醪劳,咳嗽气筑,从宣通法。”饮酒过度可致劳损,酒邪郁积化热,灼伤脾胃,痰浊内生,上迁于肺,以致肺宣肃失司,肺气上逆,发为咳嗽。当以宣通化湿,以利气机,方以三仁汤加减,以料豆衣为君药,健脾利水、补肾润肺,伍用苦杏仁轻宣肺气,以取流气化湿之效,配伍薏苡仁、通草淡渗利湿,既可通利小便导湿外出,又有助于湿热从小便外泄[4]。《医宗必读》有云:“虽喘嗽不宁,但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生。”叶氏“抚土”法治疗咳喘,法遵“虚则补其母”之义[5],土病则无以生金,脾无所生导致肺无所主,肺即患病。而脾虚无以资肺,肺脏不能复元,论治当用补脾土的药物调补中州,充实后天,后天得以充养,气血化生得源,于是中气足、气血旺,从而使金得土生,肺脏受益。在此基础上,又常配伍桑白皮、瓜蒌皮、瓜蒌子、白前等止咳化痰药,宣通气机,抚土生金以平咳喘。
另有案“左 脾虚,土不生金,咳久近止,用抚土生金法”,正如《石室秘录》云:“治肺之法,正治甚难,……则土自生金,咳嗽自己。”“治肺勿忘治脾,治肺不如治脾”是叶氏治疗咳喘的核心治法所在[6],此案叶氏明言病因乃脾虚,用药以野料豆为君,配伍薏苡仁、山药、白扁豆、茯苓等健脾化湿药,《本草纲目》曰:“薏苡仁,……虚则补其母,……土能胜水除湿,故泄泻、水肿用之。”薏苡仁与茯苓相配伍共奏利水渗湿、补气健脾之功,茯苓多善行水之功,益心脾不可缺。再以北沙参、冬瓜子、石斛、橘红衣养阴清肺,益胃生津,则咳久平矣。
4 抚土和胃止鼻衄
《灵枢·百病始生》曰:“卒然多食饮,则肠满,起居不节,用力过度则络脉伤,阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。”脾主肌肉,体劳伤脾;肾主藏精,房劳伤肾。劳倦过度会导致心、脾、肾气阴俱伤,气为血之帅,若伤于气,则气虚不能摄血,以致血不循经而成衄血、吐血、便血、紫斑;若伤于阴,则阴虚火旺,虚火上炎,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑[7]。
叶氏医案衄门中一案:“左 左关弦急,右关亦急……向患鼻衄,今春手足乏力,纳谷不旺。继以感受温邪,寒热咳嗽。今则手心发热……力倦神疲,食必择味。”此病属脾虚生热,气血两亏,气虚失摄,血溢脉外故见鼻衄,正气亏虚则神疲乏力,手心发热,非外感之热。叶氏认为脾脏与胃腑相表里,脾亏则胃亦弱,当和脾胃之阴,勿以虚而妄用温燥之品,仍以野料豆为君药,入足太阴脾经,健脾除风,利湿消肿,以抚土和胃为要,善用药对治疗鼻衄,石斛与麦冬配伍治阴虚津亏,虚热不退,石斛善养阴生津止渴,为治胃阴不足之要药[8]。冬瓜子、冬瓜皮、扁豆衣配伍解暑化湿,健脾和胃,茯苓、茯神伍用渗泄水湿,又兼健脾。臣以牡丹皮,苦辛则入血分,能清热凉血、止血;辛寒而入阴分,清透阴分伏热,《本草纲目》言其:“牡丹皮,治手足少阴、厥阴四经血分伏火。”用山药补脾益胃,生津益肺,其入脾经,补脾气益脾阴,治脾胃气阴两虚证。既已鼻衄失血,白芍用之养血调经,敛阴柔肝,阴充则肝阳不亢,防脾虚肝旺而肝脾不和[9]。叶氏在案末云“希冀神旺力强,虽可加餐,恐病未能去,阴分愈耗,致成童痨,慎之”,若饮食不节与过食辛辣厚味之品,或蕴结湿热,熏灼血络,引起衄血;或损伤胃肠,致脾胃虚衰,脾失统摄则血溢,而引起吐血、便血,叶氏对血证发生的病因病机理解不可谓不深,在案尾不忘嘱之,真可谓医者仁心也。
5 抚土调气安腹痛
《诸病源候论》云:“腹痛者,由脏腑虚,寒冷之气客于肠胃膜原之间,……相击故痛。”首次将腹痛作为独立病证进行论述,外感寒热以及阳气素虚均可导致腹中脏腑气机阻滞,引而脉络痹阻或经脉失养,不通或不荣则痛[10]。叶氏医案腹痛门中载一案:“病后脉细,二足无力,纳食不旺,尚患气痛。肝脾胃三经兼治。”此案病者脉细,手足无力,饮食异常,腹部胀气且痛,予肝、脾、胃三经兼而治之。药用党参、白术、茯苓、甘草益气健脾;半夏、陈皮、砂仁、香附行气化痰止痛,再予谷芽健脾开胃,冬瓜子消痈利水,以香砂六君子汤为基调畅气机,腹痛可安。另有肿胀门一案:“左 脉细急,面色萎黄,舌无苔,夜醒口渴。前以湿邪腹胀……大腹高凸,腹痛便溏。”案中腹痛乃前药攻伐过度,脾胃受伤所致,法从抚土调气而治,药用半夏为君,配伍冬瓜子、陈皮、香附等药,半夏味辛性温,入脾胃经,燥化中焦痰湿,以助脾胃运化,又能调中以和胃,消痞以散结,正如《神农本草经》言:“主伤寒寒热,心下坚,……肠鸣,止汗。”陈皮主归脾、肺经,长于行脾胃之气,是为理气健脾和中之佳品,又佐薏苡仁、茯苓等利水渗湿之品以祛湿邪,鸡内金、通曲、木香消食之品以健脾胃,其中木香又被称为三焦气分之药,善升降诸气,叶氏用以行脾胃之滞气,调中止痛。
6 小结
叶熙钧在《东山别墅医案》中以“抚土”法治疗各种疾病的病案极具特色,今从几种疾病举其“抚土”法的运用可窥一二,叶氏颇为重视脾脏的作用,为使脾之安和,或理脾,或健脾,或和脾。中医脏象学说认为五脏在形态结构上密不可分,在生理功能上相互依存、相互为用或相互制约,在物质代谢上相互联系,在病理上相互传变、相互影响[11],故对于温病之湿温、血证之鼻衄、腹痛、肿胀等疾病,叶氏皆根据具体病情施以“抚土”法。在临床用药上,叶氏善用药对,遵程有功一脉,喜用鲜品。脾为气血生化之源,叶氏临证对“抚土”法的重视,对临床颇有启迪。参考文献
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(收稿日期:2020-03-04 编辑:程鹏飞)