经胃入路NOTES腹腔探查在不明原因慢性腹痛中的临床应用

唐静，薛焱，沈文拥，杨丹，吴涛，卢丹萍，魏沙，刘爱民重庆市涪陵中心医院消化科，重庆 408000

慢性腹痛在消化科就诊中所占比例较高，病因较复杂，诊断较为困难，部分患者仍未能明确诊断，因此增加了患者的经济及精神负担，延误患者治疗时机。微创技术目前成为临床热点，腹腔镜下腹腔探查成为目前不明原因腹痛重要的诊断方法。但随着内镜技术的发展，经自然腔道内镜外科(natural orice transluminal endoscopic surgery，NOTES)由于其创伤小、麻醉风险低等优势成为目前研究热点，但其相对腹腔镜而言是新兴内镜技术，其入路方式选择、感染规避、手术器械研发、手术资质等问题仍未能在临床推广。因此本研究对我院近年来收治的临床不明原因慢性腹痛患者采用经胃入路NOTES腹腔探查术明确病因，进一步评估其临床可行性及安全性，现将结果报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料 选取重庆市涪陵中心医院消化内镜中心2016年6月至2019年12月收治的36例不明原因慢性腹痛患者，所有患者术前经血生化等实验室检查、腹部CT、MRI、胃肠镜、胶囊内镜等检查均未能明确诊断；排除严重心肺功能障碍、凝血功能障碍者。36例患者中男性15例，女性21例；年龄28～72岁，平均(41±9.6)岁；病程8～38个月，平均(19.8±13.4)个月；腹痛位于上腹痛3例，下腹痛8例，脐周痛12例，全腹痛13例；伴随症状：腹胀11例，体重下降5例，腹胀伴消瘦1例，无伴随症状19例；既往腹部手术病史20例，其中剖宫产5例，胆囊切除术8例，阑尾切除术5例，结肠癌根治术2例。本研究于2016年5月经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 材料与器械 单钳道电子胃镜(PENTAX-EPK-i5000、EG2990k/i)、内镜切开刀(OLYMPUS KD-611LIT刀、KD-620LR钩刀，ERBEO型海博刀)、热活检钳(OLYMPUS)、注射针(OLYMPUS、NM-400L-0423)、尼龙绳(OLYMPUS，MAJ-254)及释放器(OLYMPUS、HX-202-1)、金属夹(南京微创)、透明帽(OLYMPUS、D-201-14304)、CO2泵(重庆金山科技公司、JSQB-P1)；术前胃镜及各种附件均经戊二醛、环氧乙烷消毒灭菌备用。

1.2.2 术前准备 术前经麻醉医生评估静脉麻醉风险，与患者及家属充分沟通手术方式、风险及并发症等，征得患者及家属知情同意并签署手术同意书纳入本研究。患者术前禁食12 h，禁饮6 h，术前半小时口服二甲硅油、链霉蛋白酶消泡、去酶，术前1.25%NaHCO2漱口。

1.2.3 手术方法 (1)患者取平卧位，头部抬高约20°并偏向左侧，固定好体位予以瑞芬太尼、丙泊酚全身静脉麻醉满意后，胃镜循腔进镜至胃内，予以生理盐水反复冲洗并抽吸，保证胃腔视野良好，切口部位选择胃体中下部大弯侧；(2)用钩刀以胃体纵轴线纵行切开黏膜，切口直径约1.5 cm，内镜进入黏膜下层，用O型海博刀逐层切开固有肌层，到达浆膜层(图1A)，换用IT刀提拉切开浆膜面形成医源性主动穿孔，确认无活动性出血，内镜进入腹腔内，控制腹腔张力，顺序探查腹腔情况，观察腹腔脏器表面色泽、形态及壁层、脏层腹膜，术中探查中发现壁层及脏层腹膜之间、大网膜之间、肠管间白色丝状黏连带，予以热活检钳及IT刀钝、锐结合分离及柔和电凝模式逐步松解分解黏连带(图1B、1C)，注意避免损伤脏器及肠管；部分病例术中见壁层及脏层腹膜粟粒样或黄白色结节，并对病变部位进行活检送病理(图1D、1E)；(3)观察腹腔内无活动性出血，予以生理盐水冲洗腹腔并尽量抽吸，同时予以曲安奈德喷洒腹腔，术毕退镜至胃腔内，使用钛夹或单钳道尼龙荷包法封闭胃内切口(图1F)；(4)切口充分缝合后抽吸胃内积气积液，退镜。

图1 患者术中图

1.2.4 术后处理 予以心电监护，监测生命体征变化，予以抑酸、三代头孢预防感染72 h、补液营养支持等处理，嘱患者禁食禁饮，密切观察患者腹部症状及体征变化，无症状者48 h后恢复流质饮食。

2 结果

2.1 手术情况 患者均顺利完成腹腔探查，成功率为100%；平均手术时间为(42.65±6.36)min，术中无中转外科病例。经腹腔探查及腹膜活检明确诊断32例(88.9%)，其中肠黏连19例(52.8%)，结核性腹膜炎4例(11.1%)，阑尾表面充血、水肿诊断慢性阑尾炎3例(8.3%)，转移性腹膜癌3例(8.3%)，原发性腹膜癌1例(2.8%)，腹膜间皮瘤1例(2.8%)，肝硬化1例(2.8%)，阴性探查4例(11.1%)。术中对探查考虑腹腔黏连者18例行黏连带松解术，仅1例黏连带主要集中在肠管间，且黏连较重，考虑肠损伤及穿孔的风险较高，暂未特殊处理，术后与患者家属沟通同意转外科开腹手术；结核性腹膜炎经病理明确诊断后给予抗结核治疗，疗程至少18个月；转移性腹膜癌及腹膜肿瘤请多学科团队(MDT)会诊进一步行放化疗及手术治疗；慢性阑尾炎1例转外科腹腔镜手术，另2例拒绝外科手术，要求随访观察；肝硬化患者既往有长期大量饮酒史，现暂无肝损害及门脉高压表现，考虑酒精性肝硬化代偿期，嘱其戒酒及门诊随访。

2.2 术后并发症 术后仅1例出现一过性发热，最高体温38.2℃，复查血常规提示性粒细胞轻度升高，予以物理降温对症处理好转，时间均未超过24 h，复查血常规正常；无术后迟发性出血、切口感染、瘘及腹腔感染等并发症发生。

2.3 术后随访 术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月对患者进行随访，随访率达100%；腹痛完全缓解22例(61.1%)，其中肠黏连17例、结核性腹膜炎4例、慢性阑尾炎1例术后均完全缓解；腹痛程度减轻6例(6/36，16.7%)，包括肠黏连2例，原发性腹膜癌1例术后及术后化疗中，肝硬化1例及阴性探查2例，阴性探查术后疼痛缓解考虑功能性腹痛安慰剂效应；腹膜间皮瘤1例及转移性腹膜癌2例放化疗后症状无明显改善，生存期分别为18个月、6个月、11个月；腹痛总体缓解有效率为77.8%。

3 讨论

慢性腹痛在临床工作中较为常见，病因较复杂，临床症状特异性差且无明显伴随症状，部分患者经实验室检查、腹部彩超、CT及MRI、胃肠镜、小肠镜或胶囊内镜等相关检查均未能明确诊断，诊断较困难，增加了患者的经济及心理负担，影响患者生活质量，甚至可能延误病情。影像学及消化内镜技术对消化道腔内及脏器实质性病变特异性较高，但对消化道壁浆膜外、腹膜及网膜表面病变敏感性较差，因此腹腔探查可直接观察腹腔内大部分脏器、腹膜、网膜及肠系膜，了解腹腔脏器表面形态、色泽，有无病灶以及脏器之间的相互关系，更利于发现腹膜、肠壁及网膜表面有无病变，并进一步活检明确诊断。

随着微创内镜技术的发展，过去传统开腹腹腔探查由于其创伤大、并发症多、视野较局限等缺点已被腹腔镜所替代，近年来不明原因慢性腹痛临床多采用腹腔镜探查的方法获得诊断，尽管腹腔镜技术现已成熟，但仍存在较多并发症，HARKKISIRÉN等[1]报道其并发症总发生率为3.6‰，包括切口疝、切口感染、肠穿孔和腹腔黏连等。随着内镜的发展及患者对手术微创要求的提升，微创内镜成为目前研究热点[2-3]。2004年KALLOO等[4]首例经胃腹腔活检术的动物研究取得成功，2005年NOTES概念由经自然管壁内镜外科评估与研究协会(Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and research，NOSCAR)正式提出，指软式内镜经消化道、阴道、尿道等自然腔道穿刺或切开进入腹腔，在内镜直视下完成手术，为微创外科的发展开辟一条新的道路。近10余年来NOTES相关动物试验到临床研究的开展，如NOTES胆囊切除术、阑尾切除术、保胆取石、诊断不明原因腹水等促进NOTES技术的发展。

不明原因慢性腹痛腹腔探查阳性率较高，SCHRENK等[5]研究显示，腹腔镜探查诊断率达83.9%，其中术后93.5%患者腹痛症状消失；SALKY等[6]和马云涛等[7]研究结果示，阳性发现率达75.8%；另有多项研究显示，腹腔探查发现肠黏连和慢性阑尾炎在慢性腹痛中所占较高比例[8-10]。本中心采用经胃入路NOTES腹腔探查诊断不明原因腹痛的研究，32例患者明确病因，诊断率达88.9%，其中肠黏连19例，在慢性腹痛中所占的比例最高，达52.8%；同时肠黏连患者既往均无肠梗阻病史，其中18例术中行内镜下黏连带松解术，仅1例黏连带主要集中在肠管间，且黏连较重，考虑肠穿孔风险较大，与患者及家属沟通后转外科开腹手术。NOTES较腹腔镜可降低术后再发黏连的风险，其原因考虑如下：(1)无腹壁切口，无腹壁损伤；(2)手术时间短，组织缺血时间缩短，腹腔损伤减少；(3)创伤小，疼痛程度较轻，患者术后可早期下床活动，胃肠道功能恢复快；(4)多项研究提示，NOTES相对腹腔镜手术而言，对腹膜损伤更轻，对机体的免疫应激反应更小，炎症更轻[11-13]。

此外，NOTES较腹腔镜而言，其优势还包括：(1)麻醉要求低，无需气管插管；(2)对多次腹部手术史，腹腔黏连重者，由于腹腔镜Trocar进入腹腔锐性分离可致肠管及血管的损伤，对该类无法进行腹腔镜的患者可行NOTES术；(3)腹腔镜需建立气腹，可能因腹内压急剧升高影响呼吸循环，而NOTES全程采用CO2气泵，控制腹内压，无需建立气腹；(4)术后疼痛更轻、术后恢复期时间更短，并发症发生率更低。本研究NOTES术中、术后均未出现出血、感染、瘘等严重并发症。

综上所述，经胃入路NOTES腹腔探查由于其创伤小、并发症少、患者痛苦小、住院时间短等优势，为慢性腹痛的诊断提供了一种新的诊断方法，具有较高临床应用价值。同时NOTES技术的发展、更多NOTES临床研究的开展、相关手术器械及设备的研发及更新等为NOTES技术在腹腔疾病中的诊治提供了更多理论依据和技术支持。