持续皮下注射吗啡治疗非小细胞肺癌中重度癌痛患者的效果观察

车宇，梁静，王蒨，蔡英全，郭俊俊，邵帅，韦彦斌

1陕西省肿瘤医院放疗科，西安710061

2陕西省榆林市第二医院放疗科，陕西 榆林719000

肺癌是全球发病率及病死率增长较快的癌症之一，其中以非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）较为常见，对早期及手术可耐受患者多采用以手术为主的综合治疗方案，但局部晚期不可手术患者则多采用放疗、化疗等方案进行治疗[1]。近年有研究显示，癌痛是癌症晚期患者主要痛苦的原因之一，其发生可能与癌症本身及其诱发的心理、精神及社会因素密切相关，对患者身心伤害巨大，对患者生活质量造成严重影响[2-3]。目前国内对癌痛控制多采取口服镇痛药物进行治疗，镇痛药物多选择阿片类药物，不同人群疼痛耐受程度及对药物的敏感性各异，导致该类药物个体差异明显，且同一患者在疾病治疗的不同阶段疼痛程度也各不相同[4]。因此，临床多采用剂量滴定进行个体化用药，但临床滴定用药初始剂量需根据患者之前用药确定，用药后1 h需进行疼痛评估和药物剂量调节，导致患者居家用药时极易出现剂量不足和药物过量风险[5-6]。基于此，本研究使用持续皮下注射吗啡治疗NSCLC中重度癌痛患者，观察其癌痛治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年10月至2018年10月陕西省肿瘤医院收治的NSCLC中重度癌痛患者的病历资料。纳入标准：①均经组织病理学检查确诊为NSCLC，根据《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》[7]进行病理分期；②中重度癌痛，即疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分＞4分；③年龄18～80岁，性别不限；④生命体征平稳，卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分≥60分，生存期＞2个月；⑤无意识障碍，具有正常表达能力，且对自身疼痛情况具有较好的判断能力，能清楚配合各项量表评价；⑥临床病历、病理资料完整，能正常获得研究所需全部信息。排除标准：①肿瘤急症诱发的相关疼痛（肠梗阻、肿瘤压迫、胃穿孔等）；②合并明显出血倾向、重要脏器（心、肝、肾等）功能不全、严重认知障碍、精神疾病等；③接受神经阻滞、骨水泥治疗及放疗；④使用抗焦虑、抗抑郁药物；⑤对研究所需药物过敏。根据纳入、排除标准，共纳入98例NSCLC中重度癌痛患者，按治疗方式不同将其分为皮下注射组和口服组各49例。皮下注射组中，男性26例，女性23例；年龄18～80岁，平均（52.37±16.35）岁；TNM分期：ⅢA期18例，ⅢB期15例，Ⅳ期16例。口服组中，男性24例，女性25例；年龄18～80岁，平均（53.06±17.11）岁；TNM分期：ⅢA期17例，ⅢB期16例，Ⅳ期16例。两组患者性别、年龄、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

皮下注射组：持续皮下注射吗啡，初始剂量为20 ng/d[8]，患者入组前有口服吗啡史则注射1/3剂量。注射结束后60 min评估疼痛情况和药物不良反应，根据疼痛缓解情况调整药物剂量，将其VAS评分稳定在0～3分。根据滴定结果计算120 h吗啡注射剂量后加入生理盐水配成注射液，并使用自动控制镇痛泵维持，镇痛泵初始流速设定为1 ml/h，再根据患者反馈调整用药剂量。治疗过程出现爆发痛患者可自控追加药量（15 min，5 ml）。实施为期10天的治疗。

口服组：口服硫酸吗啡缓释片，首次使用阿片类止痛药物需进行口服吗啡滴定，初始剂量设定为10～15 mg[8]。给药60 min后评估疼痛情况和药物不良反应，根据疼痛缓解情况调整药物剂量，将其VAS评分稳定在0～3分。治疗过程中出现爆发疼痛，需将爆发前24 h内背景剂量的10%作为爆发时用量，若24 h内爆发次数≥3次，需调整背景剂量。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗情况及不良反应观察两组患者注射药物后首次起效时间、疼痛爆发次数，统计治疗期间不良反应发生情况，其中不良反应有恶心呕吐、皮疹、尿潴留、口干等。

1.3.2 疼痛程度两组患者治疗前后均采用简化McGill疼痛问卷量表（the short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ）[9]进行癌痛评估，该量表包括：①疼痛分级指数（pain rating index，PRI），根据疼痛感觉评分、疼痛情绪评分进行评价，共计11个项目，0～3分评分，分数越高疼痛越明显；②VAS评分，纸上画10 cm直线，左端为0（无痛），右端为10（剧痛），让患者根据自身情况选择疼痛情况；③现在疼痛状况（present pain intensity，PPI），0～5 分评分，分数越高疼痛越明显。

1.3.3 便秘情况两组患者治疗前及治疗后2周均采用便秘症状自评量表（patient assessment of constipation symptom，PAC-SYM）[10]进行便秘情况评估，该量表包括腹部症状、直肠症状和大便症状3个维度，均采取0～4分评分，得分越高表示便秘症状越重。

1.3.4 睡眠质量两组患者治疗前及治疗后2周均采用匹兹堡睡眠质量指数问卷（Pittsburgh sleep qualily index，PSQI）[11]评估睡眠质量，该量表由19个自评项和5个他评项组成，其中第19个自评项和5个他评项不参与计分，18个计分项分为7部分，采用0～3分评分，累计得分为PSQI量表总分（0～21分），分数越高表示睡眠质量越差。

1.3.5 生活质量两组患者治疗前后均采用癌症治疗功能评价系统-普适性量表（functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G）[12]对生活质量进行评价，该量表包括4个维度，分别为躯体、社会/家庭、情感、功能，各维度采用0～4分评分，分数越高表示患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况的比较

皮下注射组患者治疗首次起效时间明显短于口服组，疼痛爆发次数明显少于口服组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者药物治疗首次起效时间、疼痛爆发次数的比较（±s）

表1 两组患者药物治疗首次起效时间、疼痛爆发次数的比较（±s）

组别皮下注射组（n=49）口服组（n=49）t值P值35.54±9.87 62.33±15.47 10.115 0.000 0.98±0.15 2.06±0.54 13.351 0.000首次起效时间（min） 疼痛爆发次数

2.2 治疗期间不良反应发生情况的比较

皮下注射组治疗期间不良反应总发生率为51.02%（25/49），低于口服组的 73.47%（36/49），差异有统计学意义（χ2=5.441，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者治疗期间不良反应发生情况[ n（%）]

2.3 治疗前后SF-MPQ评分的比较

治疗前两组患者SF-MPQ量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者SF-MPQ量表各维度评分均降低，且皮下注射组SF-MPQ量表各维度评分均低于口服组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者治疗前后SF-MPQ评分的比较

2.4 治疗前后PAC-SYM、PSQI量表评分的比较

治疗前两组患者PAC-SYM、PSQI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者PAC-SYM评分均升高，PSQI评分均降低，且皮下注射组患者PAC-SYM、PSQI评分均低于口服组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

2.5 治疗前后FACT-G评分的比较

治疗前两组患者FACT-G量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者FACT-G量表各维度评分均升高，且皮下注射组FACT-G量表各维度评分均高于口服组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表4 两组患者治疗前后PAC-SYM、PSQI评分的比较

表5 两组患者治疗前后FACT-G评分的比较

3 讨论

癌痛是恶性肿瘤常见并发症之一，主要是疼痛部位将需要进行修复、调节的相关信息传递至中枢神经引起的感觉，临床常见表现为全方位疼痛，部分伴有强烈植物神经疼痛[13-14]。NSCLC作为临床常见恶性肿瘤之一，疾病晚期患者癌痛较常见，发生原因可能是由肿瘤直接因素、间接因素、抗癌治疗等所致，其中直接因素有组织破坏、压迫、肿瘤溃烂等，间接因素是压疮、癌症骨转移、免疫力低下导致的局部感染等，抗癌治疗则是放化疗诱发的带状疱疹、化疗药物外渗、放射性神经炎等[15]。

现阶段，阿片类药物是癌痛治疗最常用、最广泛的治疗药物，其中吗啡是强阿片类药物，多用于中重度疼痛缓解，通过剂量滴定能获得较满意的止痛效果，但易出现多种药物不良反应，严重影响其治疗效果及用药依从性[16-17]。本研究使用持续皮下注射吗啡治疗NSCLC中重度癌痛患者，发现其较口服滴定给药起效时间快，且能减少爆发性疼痛次数，减少药物不良反应。单独使用阿片类药物缓释剂滴定癌痛起效相对较慢，镇痛强度有限，且短期内无法重复给药，导致患者受疼痛折磨时间较长。本研究通过持续皮下给药能根据患者当前情况调节药量，对改善镇痛效果有积极影响。

本研究还对患者疼痛、便秘及睡眠情况进行研究，发现使用持续皮下给药患者疼痛、便秘及睡眠改善情况均较好，这可能是由于皮下注射给药起效快，药物利用率高，且能在一定程度上避免口服药物出现的胃肠道反应。吗啡半衰期相对较短，患者通过镇痛泵自行给药，能根据疼痛情况缩短给药时间，有效提高镇痛效果[18-19]。随着近年对癌症治疗研究的不断深入，癌症患者生命已得到有效延长，现如今对生活质量的关注已成为癌症研究的重要问题之一，而癌性疼痛会从生理、心理、精神等各方面对癌症患者生活质量造成影响[20]。本研究结果显示，NSCLC患者通过持续皮下注射吗啡能有效改善患者FACT-G评分，通过减少药物不良反应、缓解疼痛、改善便秘及睡眠质量，间接影响生活质量各个方面，进而对生活质量的提高有积极影响。

综上所述，持续皮下注射吗啡对NSCLC中重度癌痛患者治疗效果较好，能在缩短药物起效时间、减少不良反应基础上提高镇痛效果，且对患者便秘症状、睡眠质量改善具有积极意义，进而改善其日常生活质量。