微波消融联合手术治疗下肢骨巨细胞瘤的效果及对关节功能的影响

李光辉，余进伟，高宏鹰

1河南理工大学医院外科，河南 焦作454000

2河南理工大学第一附属医院骨科，河南 焦作454000

骨巨细胞瘤是临床常见的骨肿瘤之一，约占所有原发性骨肿瘤的5%，其主要发生在四肢长骨的干骺端，最常见于股骨远端、胫骨近端等膝关节周围[1]。骨巨细胞瘤具有浸润、复发和转移的特点，是潜在的恶性疾病[2]。由于患者生存时间长，活动量大，对肢体功能的要求高，因此改善肢体功能和降低复发率已成为治疗的重点。目前，骨巨细胞瘤的治疗主要是手术治疗，根据肿瘤的生长特点和侵袭范围，包括刮除肿瘤骨移植或骨水泥充填重建、肿瘤切除关节置换等[3]。肿瘤组织是否被完全切除是影响手术后复发率的关键因素[4]。微波消融技术目前用于治疗各种侵袭性恶性骨肿瘤和转移性骨肿瘤，在确保肿瘤节段完全灭活的基础上，可以极大地保留患者自体骨量[5]。为了探讨微波消融联合手术治疗下肢膝关节周围骨巨细胞瘤的效果及对关节功能的影响，本研究选取100例拟实施手术治疗的骨巨细胞瘤患者作为研究对象进行研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2011年1月至2015年2月河南理工大学第一附属医院收治的100例拟实施手术治疗的骨巨细胞瘤患者作为研究对象。纳入标准：①骨巨细胞瘤诊断标准参考《诊断学》第七版[6]；②术前经X线检查，取活组织检查证实病情；③Campanacci影像学分级为I～Ⅱ级，骨骺完全闭合；④均接受骨肿瘤刮除术治疗。排除标准：①既往手术后复发；②已经出现远处转移；③术前出现血管、神经系统受累；④伴有严重的心血管疾病；⑤风湿、免疫系统疾病。采用随机数字表法将100例骨巨细胞瘤患者分为研究组和对照组各50例。研究组中，男30例，女20例；年龄18～57岁，平均（30.5±6.0）岁；股骨远端27例，胫骨近端23例；Campanacci影像学分级：I级20例，Ⅱ级30例。对照组中，男27例，女23例；年龄18～52岁，平均（29.6±6.8）岁；股骨远端23例，胫骨近端27例；Campanacci影像学分级：I级24例，Ⅱ级26例。两组患者基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

两组患者均采用瘤体刮除术+软骨下植骨+骨水泥重建+钢板内固定治疗，术中进行内外部双重切口，刮除肿瘤组织，从内侧背面暴露血管并向后侧牵开保护，将盐水纱布穿过后血管的前部，保护血管，前侧牵开皮瓣下方分离并用盐水纱布保护。研究组根据手术前测量的肿瘤范围进行微波消融，软骨中填塞异体骨，肿瘤腔中充满骨水泥，并将钢板放置在内部固定。对照组手术后接受无水酒精治疗。

消融方法：瘤体中插入两个微波针，并使用温度计测量温度，以确保设计加热区域中的温度≥60℃并持续15 min，然后调整其位置，进行肿瘤消融过程，消融范围通常超出肿瘤边缘2 cm以上。同时，用灭菌水冷却周围正常软组织，以确保温度＜43℃，完全刮掉灭活的肿瘤，并用灭菌水反复冲洗以避免残留碎屑。

1.3 观察指标

比较两组患者术后不同时间的骨骼肌肉系统肿瘤协会（Association for Tumors of the Skeletal and Muscular System，MSTS）评分变化[6]及局部复发率（随访时间36～68个月，采用门诊随诊检查的方式进行随访）、手术并发症。

MSTS量表主要包括疼痛、整体功能、心理承受程度、支持物、行走功能、步态6个维度，每个维度总分最高5分，评分越高患者的功能恢复越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 功能恢复情况的比较

在术后3个月、术后6个月分别观察，研究组和对照组的疼痛、整体功能、心理承受程度、支持物、行走功能、步态6个维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组患者的疼痛、整体功能、心理承受程度、支持物、行走功能、步态6个维度评分均较术后3个月提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者MSTS评分的比较

2.2 手术并发症发生情况的比较

研究组患者手术并发症总发生率为4%（2/50），与对照组的8%（4/50）比较，差异无统计学意义（χ2=0.709，P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的手术并发症发生情况

2.3 术后复发情况的比较

术后36～68个月，研究组术后复发率为0，低于对照组的10%（5/50），差异有统计学意义（χ2=5.263，P＜0.05）。

3 讨论

骨巨细胞瘤是一种侵袭性原发性良性骨肿瘤，由增生性单核细胞和破骨细胞样多核巨细胞组成，具有局部复发的趋势，由于可能发生远处（肺）转移，因此也被认为是中度或低度恶性骨肿瘤[7-9]。骨巨细胞瘤中的大多数细胞处于非增殖状态，并且对放疗和化疗不敏感。放疗可能导致肿瘤恶性程度增加，甚至导致肉瘤样变化；化疗会增加患者的痛苦，甚至多次化疗也会导致患者死亡[10]。目前，骨巨细胞瘤患者的临床治疗主要是手术治疗，特别是对于下肢骨巨细胞瘤患者。关于该部位的手术治疗应采用刮除植骨术、骨水泥充填术还是肿瘤节段切除和重建术，仍存在争议，手术后肿瘤的复发率较高[11-12]。为了解决该临床问题，出现了各种辅助措施。其中，无水酒精和苯酚等措施在临床上应用广泛[13]。在组织学研究领域中，无水酒精被用作固定剂，无水酒精可以影响肿瘤细胞核和固缩细胞质，在肿瘤组织中造成不可逆的血管血栓形成，切断肿瘤营养支持。但是，无水酒精会降低骨骼组织的硬度，且酒精易挥发，因此很难保证酒精浓度，使用过程中操作不当会污染操作区域[14]。

肿瘤消融技术是指将化学药物或高温疗法直接应用于肿瘤区域以杀死肿瘤或使其坏死的技术。基于热疗原理的肿瘤消融技术包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声和激光消融[15]。其中，微波消融治疗具有升温速度快、肿瘤温度高、碳化和血流影响小、消融范围大和操作简单等优点[16]。水分子之间的摩擦产生的热量促进局部温度升高和蛋白质变性，使细胞不可逆地凝固坏死，同时达到杀死肿瘤的目的，可以保持骨骼的原始形状和连续性，恢复正常骨骼的强度，保留患肢的机械和生物学功能，灭活瘤段可以充分用于重建，减少了传统手术带来的并发症[17-18]。

本次研究结果显示，两组患者的疼痛、整体功能、心理承受程度、支持物、行走功能、步态6个维度评分均较术后3个月提高，说明两种手术方法均具有较高的安全性，术后功能恢复较好。分析原因，微波消融结合手术治疗可以最大程度地提高关节解剖结构的完整性，并在一定程度上实现骨愈合，结合术后早期康复锻炼，患者的满意度很高，外科手术创伤小且并发症较少。而本研究中，两组患者MSTS评分和手术并发症发生率差异均无统计学意义，可能与样本量较少有关，需要进一步扩大研究样本深入研究。术后36～68个月，研究组的术后复发率低于对照组，主要因为微波消融不仅可以直接杀死肿瘤细胞，还可以在一定程度上改变肿瘤的微环境，刺激人体产生抗肿瘤免疫作用，对人体的免疫状态产生积极的调节作用，并起到预防肿瘤转移及复发的作用。

临床研究发现，双膦酸盐药物和地诺单抗药物的出现为治疗骨巨细胞瘤提供了新的选择[19-20]。对于伴有病理性骨折的骨巨细胞瘤，首先进行药物治疗，然后在骨折治愈后进行第二次刮除术或假体置换治疗。而本研究的研究对象是下肢骨巨细胞瘤患者，长期的牵引制动可能会导致关节僵硬并影响后期关节活动性，因此本研究进行病灶微波消融联合手术治疗，研究其治疗效果、复发率及不良反应发生情况。

综上所述，微波消融联合手术治疗下肢膝关节周围骨巨细胞瘤可有效降低患者术后复发风险。微波消融技术可以获得较为满意的效果，可以有效降低术后复发率。