音乐疗法对化疗相关性恶心呕吐干预效果的Meta分析

王玲

(吉首大学张家界学院，湖南 张家界)

0 引言

恶性肿瘤已成为二十一世纪威胁人类身心健康的第二大疾病。癌症统计资料显示[1]，我国每年新发癌症病例达到429万人次，占世界新发病人数的20%，死亡病例达到281万人次。化疗作为临床治疗恶性肿瘤的主要方式，仍然存在很多严重的不良反应，其中化疗相关性恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是不良反应中发生率最高的一种[2-3]。音乐治疗是一种新兴的缓解化疗患者不良反应的补充治疗方法，具有无创性，简单易行，花费低，病人接受程度高，辅助心理治疗等优点[4]。通过检索文献发现，尽管目前已有相关的研究探讨了音乐疗法对改善恶性肿瘤患者化疗所致恶心和呕吐的效果，但并没有形成一个确切的结论。故进一步通过系统评价研究音乐疗法对恶性肿瘤患者化疗所致胃肠道反应的影响十分必要。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索 CochraneLibrary、PubMed、EMBASE、Web of Science、Ovid、CBM、CNKI及 万 方 数 据 库 关于音乐疗法对化疗相关性恶心呕吐干预效果的已公开发表的文献，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文，同时追查纳入文献的参考文献。检索文献时间均从建库至2019年10月。采用主题词+关键词的方式，英文检索词为“neoplasms/cancer/chemotherapy” “music therapy/musicintervention” “nausea/vomiting/Gastrointestinal reaction”；中文检索词为“音乐疗法/音乐干预/音乐治疗”“化疗/癌症/恶性肿瘤”“恶心/呕吐/恶心呕吐/胃肠道反应”。

1.2 文献的纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)研究类型：国内外公开发表的随机对照试验 (randomized controlled trials，RCT)；(2)研究对象：经病理或细胞学检查明确诊断癌症且进行化疗的病人，不限具体病种及临床分期；不限病人年龄、性别、文化程度、种族及病理类型；既往无精神疾病或意识障碍，无听力异常；(3)干预措施：对照组病人接受常规护理，试验组病人在常规护理基础上接受音乐疗法；(4)评价标准：均采用WHO制定的关于恶心呕吐的分级评价指标，0级：无恶心、呕吐；1级：轻度恶心，不影响休息；2级：中度恶心，短暂呕吐，影响进食和日常生活，呕吐3～5次/d；3级：呕吐频繁且需治疗，卧床，呕吐5次/d；4级：呕吐难以控制。0～1级为正常状况(轻度恶心呕吐)，2级为中度恶心呕吐，3～4级为重度恶心呕吐。

1.2.2 排除标准

(1)无法获得全文的文献；(2)有全文，但重要数据缺失或无法获得的文献；(3)同一研究重复发表的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

根据本研究的研究目的和纳入、排除标准，由2名已经完成循证护理课程学习的护理研究生按照Cochrane干预性研究系统评价手册5.1.0版中的文献质量评价标准独立进行文献评价。通过阅读标题和摘要进行初筛，初筛后的文献进行全文阅读，剔除无法获取全文的文献以及排除不符合纳入排除标准的文献。对持不同意见的文献请第三方(研究生导师)参与讨论，决定是否纳入该文献。研究者按照统一的资料提取表提取资料，内容包括文献基本信息、样本量、干预措施、肿瘤类型、止吐药、化疗药、结局指标等。

1.4 文献质量评价

文献质量评价由2名研究员独立完成，分别进行文献质量评价。研究者采用Cochrane系统评价手册5.1.0推荐的质量评价方法，从7个方面对RCT进行质量评价：(1)随机序列的产生；(2)对随机方案的分配隐藏；(3)对研究对象及干预者实施盲法；(4)对结果测评者实施盲法；(5)结局指标数据的完整性(失访情况)；(6)选择性报告研究结果的可能性；(7)其他方面的偏倚来源。完全满足上述标准，发生各种偏倚可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高者为C级。

1.5 资料分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。通过I2统计量和相应P值检验判断各研究间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%则认为同质，选用固定效应模型；如果P＜0.1，I2≥50%则认为存在异质性，选择随机效应模型；若无法判断异质性来源，则对关注的结局指标进行描述性分析。二分类变量采用相对风险度(Relative risk，RR)作为效应指标。采用漏斗图评价纳入研究的发表偏倚，若漏斗图左右对称，说明偏倚程度较小，不对称越明显，说明受偏倚影响越大。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照预先设定的文献检索策略，初检出相关文献367篇，采用EndNote软件剔除重复文献55篇，初筛后获得312篇文献。阅读题目和摘要后剔除文献251篇，得到61篇文献。进一步阅读全文剔除无法获得全文和不符合纳入标准的文献51篇，最终共纳入10篇文献[5-15]，其中中文文献10篇，英文文献0篇，共800例病人。文献筛选流程及结果见图1。纳入的10篇文献基本特征见表1。

2.2 方法学质量评价

纳入的10篇文献方法学质量均为中等，质量等级B 级，见表 2 。

图1 文献筛选流程图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 轻度CINV(0-1级)

结果显示各研究间存在异质性(I2=52%，P=0.03)，故采用随机效应模型进行Meta分析。音乐疗法组轻度恶心呕吐的发生率明显高于常规护理组，差异具有统计学意义 [RR=1.43，95%CI(1.21，1.67)，P＜0.05](图 2)。

2.3.2 中度CINV(2级)

结果显示各研究间存在异质性(I2=49%，P=0.04)，故采用随机效应模型进行Meta分析。音乐疗法组中度恶心呕吐的发生率低于常规护理组，但差异无统计学意义 [RR=0.77，95%CI(0.53，1.14)，P＞0.05](图 3)。

2.3.3 重度CINV(3-4级)

结果显示各研究间存在同质性(I2=0%，P=0.49)，故采用固定效应模型进行Meta分析。音乐疗法组重度恶心呕吐的发生率低于常规护理组，差异具有统计学意义 [RR=0.42，95%CI(0.31，0.57)，P＜0.05](图 4)。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本次纳入的10项RCT有9项都对受试对象的年龄、性别、病情程度等因素进行了基线一致性分析，使干预组与对照组有可比性。只有杨学红等2008[13]一项研究未提及基线一致性分析。由于本类型干预措施很难做到实施盲法，导致纳入研究方法学质量均为中等，主要问题表现为：未交待分配方案隐藏的方法和盲法。10篇文献漏斗图结果显示，纳入的10篇文献存在一定的发表性偏倚，见图5。

3.2 音乐疗法对减轻恶心肿瘤患者化疗相关性恶心呕吐的意义

本研究结果表明音乐疗法应用于恶性肿瘤患者化疗期，应用音乐疗法干预措施后，试验组的重度恶心呕吐低于对照组，而无恶心呕吐或者轻度恶心呕吐高于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。可见音乐疗法能有效缓解化疗相关性恶心呕吐的症状，有利于提高患者化疗的依从性，进而提高治疗效果。原因可能与以下因素有关：一方面音乐疗法可以降低交感神经系统的兴奋性，唤醒副交感神经的兴奋性，抑制恶心呕吐相关外周神经冲动的传输，增强机体对胃肠反应的耐受力。另一方面音乐疗法是通过体验音乐的乐音、内涵和表现形式等达到治疗疾病的目的，相对于药物治疗，安全无毒副作用，具有独特优势，患者在欣赏音乐时产生共鸣，注意力集中在音乐上面，沉浸于音乐的意境中，完全处于放松状态，减轻恶心、呕吐症状[15]。音乐治疗具有方便、安全、易被患者接受的独特优势，在临床实践中具有很好的推广意义。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

谢娟研究表明[11]在乳腺癌化疗病人中采取音乐治疗不仅能减轻患者化疗相关性恶心呕吐反应，还能明显缓解化疗患者焦虑情绪，与常规对照组相比有显著性意义(P＜0.05)，同时也可减轻患者疼痛，提高病人的生活质量。焦永娟[6]研究发现，音乐治疗组和常规护理组在化疗前、化疗第1周期及第3周期时营养状况相当(P＞0.05)，但在第6周期时音乐治疗组患者营养状况评分优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。说明音乐疗法对改善化疗病人营养状况具有一定的作用。原因可能为音乐的声波振动和频率可以提高机体神经细胞兴奋性，分泌乙酰胆碱等物质，使胃肠蠕动加快，刺激消化酶的分泌，改善患者食欲。

3.3 本系统评价的局限性

本系统评价纳入的文献在样本和方法学上存在一定的异质性。首先，纳入研究均为国内研究，文献研究质量不高，均不同程度存在选择性偏倚、实施及测量偏倚和损耗偏倚的可能性。其中8篇RCT虽然说明是随机化分组，但未明确指出其随机化分组的具体策略，几乎所有RCT未交待分配的隐藏，这在一定程度上削弱了文章质量等级，也弱化了本研究的结论强度，这使得本研究结论在解释和推广时需谨慎。同时，由于检索范围仅限于公开发表的中、英文文献，亦存在发表性偏倚的可能。本次纳入的患者为恶性肿瘤的患者，肿瘤类型没有细分，没有考虑患者的化疗方案和止吐药的种类。因此，患者肿瘤类型、化疗方案等差异对本研究结果的论证有一定的影响，未来应着眼于一类患者(如乳腺癌患者)进行大样本的临床研究以论证Meta分析的结果。

图2 音乐疗法对轻度CINV的干预效果森林图

图3 音乐疗法对中度CINV的干预效果森林图

图4 音乐疗法对重度CINV的干预效果森林图

图5 10篇文献发表性偏倚的漏斗图