老年乳腺癌患者术后上肢功能锻炼中焦点解决模式的应用探讨

亓文静，高玉镭

(解放军第960医院泰安医疗区，山东 泰安)

0 引言

20世纪70年代末提出焦点解决模式，是一种以寻找解决方法为核心的心理治疗方法，着重于治疗的实用性和时效性，便于老年患者掌握[1]。乳腺癌改良根治术是治疗乳腺癌的标准术式，术后适当的康复锻炼能促进患者上肢功能的恢复，提高手术效果[2]。术后往往有焦虑、患侧上肢活动障碍、自理能力低下等问题，康复锻炼的意愿及依从性低，严重制约术后康复[3]。2016年1月至2019年1月，本研究将焦点解决模式运用于36例行乳腺癌改良根治术患者的术后康复锻炼中，取得优异效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2016年1月至2019年1月本院普通外科行乳腺癌改良根治术的术后患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁，理解表达能力正常，经病理学明确疾病诊断，无严重并发症或伴随疾病，知情同意。排除标准：①理解沟通障碍，伴随其他严重的慢性消耗性疾病、心血管疾病或既往有心理障碍或精神病史者。②预后差的非原发性乳腺癌或晚期乳腺癌患者。按照随机数字表法的方式分为两组，护理干预组和对照组，每组36例。

1.2 方法

对照组采用常规护理康复锻炼，术后24h内可适当活动手指及腕部(握拳、伸指)；术后1-2d在护士的协助下进行患肢的伸臂屈肘等锻炼；术后3-7d可练习进食、洗脸、患侧手屈肘刷牙等，在此期间可进行肩关节前屈＜30°及后伸＜15°，并逐步用患侧手触摸对侧肩部和同侧耳部；术后1-2w开始以肩部为中心钟摆样摆臂动作活动肩关节，逐渐进行患侧手臂越过头顶梳头、触摸健侧耳朵等锻炼。常规康复锻炼活动1-3次/d，持续20-30min/次，依据病情循序渐进。干预组在对照组基础上按照焦点解决模式的5个步骤进行护理干预，具体如下：⑴描述问题。责任护士通过日常生活护理和治疗工作与患者沟通交流，激励患者描述存在的问题，如患者讲述“痛和害怕”时，应引导患者认识早期锻炼的重要性，指导患者了解适合自己的治疗方案并积极配合治疗。⑵构建具体可行的目标。与患者进行奇迹探讨，想象”患侧上肢功能恢复”，患者的状况和生活质量与现在有什么具体不同，引导患者思考自己想要达到的目标，并与患者一起确定康复目标，激励患者由小的改变开始做起，逐步实施达成预定的康复计划。⑶寻求例外。明确目标后，与患者探讨过去患病时是采用何种方式治愈的，引导患者回忆没有疾病的美好时光，进一步思考如何能让过发去的“例外”状况再次发生。⑷实行反馈。责任护士每日对患者前一日的努力和锻炼成效给予赞赏和反馈，假如无效，探讨尝试改变新的行为，增强患者完成自己设定目标的信心。⑸评价结果。全面评价锻炼效果，指导患者明确自己的有效行为。

表1 两组患者SAS评分比较(分， )

表1 两组患者SAS评分比较(分， )

组别 例数 入院时 术后3d护理干预组 36 52±9 42±8对照组 36 53±13 51±7 t组 0.32 3.91 P 组 ＞0.05 ＜0.01

表2 两组患者静息痛评分比较(分， )

表2 两组患者静息痛评分比较(分， )

组别 例数 术后6h 术后24h 术后48h 术后72h护理干预组 36 1.59±0.29 2.59±0.68 2.91±0.53 2.45±1.02对照组 36 2.91±0.37 3.82±2.39 3.16±0.44 3.11±1.46 t组 3.83 3.83 2.82 2.07 P 组 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

1.3 评价指标

1.3.1 焦虑程度

采用Zung焦虑自评量表[4](self-rating anxiety scale，SAS)，该量表共有20个条目，正向评分题依次评分为 1、2、3、4 分，反向评分题依次评分为 4、3、2、1 分，将各个项目的得分相加再乘以1.25，取整数部份。分界值为50分，分值越高，焦虑的程度越严重。50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。两组患者于入院时和术后3d进行量表调查填写。

1.3.2 疼痛程度评分

采用视觉模拟评分法[5]( visual analogue scale，VAS)，VAS总分为0-10分，数字越大，表示疼痛程度越大。分别于术后6、24、48、72h进行静息状态下和运动时疼痛评分。

1.3.3 患侧肩关节功能评分

采用Neer评定标准评定两组患者术后肩关节功能[6]，总分100分，其中30分为日常生活功能(包括手能达到部位10分、力量10分、稳定程度10分) ，35分为疼痛，10分为术后解剖位置，25分为术后肩关节活动范围。将总分分为4个等级：＜70分为差，70-79分为尚可，80-89分为良，90-100分为优，优良率为优和良合计占总分的百分率。于术前和术后2d、术后1w、术后2w进行患侧肩关节功能评估。

1.4 统计方法

应用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计数资料和计量资料以()表示，两组患者性别、年龄、手术方式采用卡方检验；两组患者术前术后焦虑评分，术后6、24、48、72h 静息痛和运动痛评分，术前、术后 2d、术后1w、术后2w肩关节Neer评分采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者焦虑SAS评分比较

入院时干预组与对照组SAS评分比较，两组差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3d干预组评分低于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

2.2 两组患者疼痛程度评分比较

2.2.1两组患者静息痛评分比较

术后 6、24、48、72h 干预组与对照组静息痛评分比较，干预组评分均低于对照组，组间差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表 2。

2.2.2 两组患者运动痛评分比较

术后 6、24、48、72h 干预组与对照组运动痛评分比较，干预组评分均低于对照组，组间差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表 3。

2.2.3 两组患者Neer评分比较

术前干预组与对照组Neer评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)；术前和术后 2d、术后 1w、术后2w干预组评分均高于对照组，组间差异有统计学意义 (P＜0.01)，见表 4。

3 讨论

乳腺癌改良根治术创面大、手术范围广，患侧上肢的肌肉力量由于术后固定下降，往往限制患肢抬举、外展、内外旋等功能，严重时可造成患侧肌肉失用性萎缩、肩部肌肉僵硬、关节强直等功能障碍，使患者的生活质量大大降低[7]。合适的功能锻炼能有效减少关节僵硬，肌肉粘连和肌肉萎缩的发生率，促进乳腺癌术后恢复，所以乳腺癌术后患肢的锻炼十分重要[8-9]。科学、早期、有效的上肢功能锻炼，强化促进患侧上肢、颈部、肩部等相关肌群的功能，从而增强代偿肌肉力量；同时还促进患侧上肢静脉回流，减少其皮下积液，降低上肢水肿以及皮瓣坏死等并发症发生，改善患肢功能恢复。但是常规的康复锻炼趣味性低，患者长时间锻炼容易疲劳，患者很难持之以恒，从而无法达到良好的康复效果[10]。

表3 两组患者运动痛评分比较(分， )

表3 两组患者运动痛评分比较(分， )

组别 例数 术后6h 术后24h 术后48h 术后72h护理干预组 36 2.31± 1.52 3.12± 0.97 3.11± 0.83 2.85± 0.84对照组 36 3.40± 1.67 3.82± 2.39 3.16± 0.44 4.81± 1.05 t组 2.54 5.72 6.82 5.28 P 组 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 两组患者Neer评分比较(分， )

表4 两组患者Neer评分比较(分， )

组别 例数 术前 术后2d 术后1w 术后2w护理干预组 36 52.59±9.02 65.23±7.57 71.61±2.53 80.11±9.04对照组 36 50.03±8.57 61.92±8.89 67.46±3.04 74.41±8.05 t组 1.38 3.19 4.52 3.08 P 组 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

焦点解决模式是一种临床心理干预模式[11]，目前在广泛应用。该模式致力于将解决问题的关注点集中在人的正向方面，寻求和发展患者自身优势和提高患者应对疾病的主观能动性上，有助于增强患者的希望、乐观和自信，从而产生比较强烈的内在驱动力，使寻求康复的意愿、行为、康复知识的获得和康复技能的掌握最大化的得到挖掘和激发，促进康复锻炼[12]。

本研究将焦点解决模式加入到乳腺癌改良根治术后常规康复锻炼中，以患者为主角，注重发挥患者自身的主观能动性，鼓励患者在处理问题时努力思考有效的处置方法。在护理人员指导帮助下，由患者自己提出问题，按照其自身情况制定适宜的改进目标，并且在实施过程中不断反馈、改进和评价，使患者感到自己处于主导地位，得到关心和尊重，极大提高了患者对医护人员的遵医行为、信任度和治疗依从性，转变被动接受治疗为积极进行康复锻炼。通过对36例患者采取焦点解决模式干预的观察，对照组和干预组SAS和Neer评分比较，焦点解决模式在乳腺癌改良根治术早期康复锻炼的干预效果明显优于对照组。应用焦点解决模式进行干预，其核心为如何解决问题，可有效提高发患者的积极情绪，令患者保持自信、乐观、平稳的心态，增强康复训练信心，提高治疗效果。