橡皮圈牵引技术在结直肠侧向发育肿瘤内镜黏膜下剥离术中的应用体会

谢汶甫，韦明勇，吴军，姜建华，彭薛，石小琼，杨艳，张姗，舒巧，何美林

（四川省科学城医院，四川 绵阳）

0 引言

结直肠癌是我国城市的第二大高发癌症，是发病率与死亡率排名均靠前的恶性致死性肿瘤，因其具有缓慢的自然病程和明确的癌前病变，筛查干预能够同时起到降低发病和死亡的效果，目前已经被世界卫生组织列为最适合进行早期筛查和预防的癌症之一。

内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种用于完整切除消化道早癌或癌前病变的新型内镜治疗技术，具有创伤小、恢复快、费用低等优点，但技术复杂、操作难度大，根据使用于消化道的不同部位难易度、并发症不尽相同，为充分暴露视野，尽量缩短手术时间、避免出血及穿孔的并发症，国内很多研究提出了不同的牵引方法来辅助完成内镜黏膜下剥离术[1-4]，也有陈相波等[5]提出橡皮圈牵引技术在消化道肿瘤内镜黏膜下剥离术的应用。我院作为中国抗癌协会成立的结直肠癌筛查建设基地，结合我们临床中遇到的问题，本研究主要针对结直肠侧向发育肿瘤回顾性分析比较我科从2019年1月至2019年12月行结直肠侧向发育肿瘤内镜下粘膜剥离术采用橡皮圈牵引术与未采取牵引术两类患者在平均手术完成时间、病变完整切除率、并发症方面的情况，结果显示观察组平均手术时间约20 min、对照组平均手术时间约45 min，观察组手术平均完成时间明显短于对照组，两组手术病变完整切除率均为100%，观察组未发生术后迟发型出血及术中穿孔的并发症，对照组发生并发症2例，其中术后迟发型出血1例、术中穿孔1例。

1 研究对象

2019年1月至2019年12月在我科行结直肠侧向发育肿瘤内镜下粘膜剥离术，结直肠LST病变大小均在1.8 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm，年龄 40～70岁。

2 资料与方法

2.1 资料

橡皮圈牵引技术：经结肠镜对病变常规切开病变四侧边缘后，无需退镜至体外，使用1枚和谐夹轻夹住橡皮圈，经结肠镜活检治疗孔端到达结肠镜镜头端，露出和谐夹及橡皮圈，张开和谐夹（注意橡皮圈不能掉出和谐夹），夹住病变肛侧缘并释放和谐夹，再使用另1枚和谐夹经结肠镜活检治疗孔道到达病变处，张开和谐夹轻夹住橡皮圈，在病变对侧肠壁寻找合适位置释放和谐夹（病变对侧偏肛侧处）使病变基底侧与结肠肌层侧充分分离，并使橡皮圈保持一定张力，然后张开和谐夹（注意橡皮圈不能掉出和谐夹）夹住肠壁并释放，橡皮圈牵引技术完成；内镜黏膜下剥离术完成后，使用止血钳或热活检钳夹住固定于肠壁侧和谐夹通电后稍加拖拽即可掉落，对肠壁损伤小，详细操作如下图1～7所示。

图1 病变全景

图2 常规切开病变四侧边缘

图3 夹住病变肛侧缘并释放和谐夹

图4 于病变对侧肠壁寻找合适位置释放和谐夹使橡皮圈保持一定张力

图5 充分暴露手术视野

图6 病变完整切除后创面

图7 完整切除后病变标本

2.2 方法

回顾性分析2019年1月至2019年12月在我科行结直肠侧向发育肿瘤内镜下粘膜剥离术，结直肠LST病变大小均在1.8 cm×2.0 cm至4.0 cm×5.0 cm，其中使用橡皮圈牵引技术18例为观察组，未使用牵引技术22例为对照组，比较两组手术平均完成时间、病变完整切除率、并发症方面的情况。两组患者手术均由同一位医师完成，两组患者在病变大小、年龄及性别分布均无明显统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者年龄、性别分布（ , n）

表1 两组患者年龄、性别分布（ , n）

项目 观察组 对照组 P年龄（岁） 52.4±17.3 52.2±17.1 0.823性别 女 8 13 0.225男10 9

2.3 统计学处理

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

观察组平均手术时间约20 min、对照组平均手术时间约45 min，观察组手术平均完成时间明显短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术病变完整切除率均为100%，组间差异无统计学意义（P＜0.05）；观察组未发生术后迟发型出血及术中穿孔的并发症，对照组发生并发症2例（其中术后迟发型出血1例、术中穿孔1例），组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组平均手术时间、病变完整切除率、并发症方面情况（n, %）

4 讨论

结直肠癌的进展是一个缓慢的自然病程，已经明确95%以上的结直肠癌都是从结直肠息肉一步步进化而来，从小息肉到大息肉到高级别上皮内瘤变再到浸润性癌需5～10年，大部分结直肠癌因具有明确的癌前病变而适用于开展早诊断、早治疗，结直肠侧向发育肿瘤（LST）是结直肠癌的常见的癌前病变之一，根据内镜下表现的不同，可分为表面有结节的颗粒型（LST-G）及表面平坦的非颗粒型（LST-NG），来自日本广岛大学医院的Oka教授等基于临床研究，指出LST-G更适宜行内镜下治疗，如内镜下黏膜切除术（EMR）、分块EMR、内镜黏膜下剥离术（ESD），本研究主要针对结直肠侧向发育肿瘤回顾性分析比较我科行结直肠侧向发育肿瘤内镜下粘膜剥离术采用橡皮圈牵引术与未采取牵引术两类患者在平均手术完成时间、病变完整切除率、并发症方面的情况，结果显示观察组平均手术时间约20 min、对照组平均手术时间约45 min，观察组手术平均完成时间明显短于对照组，组间差异有统计学意义，两组手术病变完整切除率均为100%，组间差异无统计学意义，观察组未发生术后迟发型出血及术中穿孔的并发症，对照组发生并发症2例，其中术后迟发型出血1例、术中穿孔1例，组间差异无统计学意义，从而我们得出观察组手术平均完成时间明显短于对照组，而在病变完整切除率、并发症等方面无明显差异，橡皮圈牵引技术能更好地暴露手术视野，避免出血及穿孔并发症的发生，进而缩短了结直肠侧向发育肿瘤内镜黏膜下剥离术操作及麻醉时间、降低患者手术风险，疗效好、费用低。

5 结论

橡皮圈牵引技术能更好地暴露手术视野进而缩短结直肠侧向发育肿瘤内镜黏膜下剥离术操作及麻醉时间、降低患者手术风险，疗效好、费用低，值得临床推广。