学龄前儿童红细胞参数筛选珠蛋白生成障碍性贫血基因携带者的截断值分析*

刘飞交，肖崇平，黄德力，张振洪

(1.广东省东莞市南城医院儿科，广东东莞 523071;2.广东省东莞市儿童医院血液科，广东东莞 523325)

珠蛋白生成障碍性贫血(简称地贫)是最为常见的遗传性血液病，以珠蛋白肽链合成障碍为特征，因其基因变异的种类繁多，加上表达过程中的基因修饰，因而临床表现呈明显多样性[1]。地贫基因携带者因其贫血程度较轻，且多数不需要定期输血，故临床上未足够重视和规范诊疗，但这部分患儿随着年龄增长，也可能出现肝、肾和内分泌系统的并发症，影响儿童健康[2]。临床上一直沿用RBC参数作为地贫基因携带者的筛查指标，一般以平均红细胞体积(MCV)<80 fL或(和)平均红细胞血红蛋白含量(MCH)<27 pg作为地贫的可疑指标[3]，但各年龄段的RBC参数存在明显差异[4]。本研究收集了学龄前健康体检儿童的血常规及地贫基因数据进行对比分析，以判断这一指标是否适合学龄前儿童地贫基因携带者的筛选，并寻找更合适的MCV和MCH的截断值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3-6月东莞市南城街道辖区内三所幼儿园春季体检中的健康儿童作为研究对象，入组标准：(1)年龄3～6岁；(2)近3个月无疾病史；(3)父母均为广东户籍；(4)监护人同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)慢性或迁延性疾病患儿；(2)既往有血液系统疾病病史者；(3)近1个月内规律给予铁剂口服者。经上述标准筛选后，共有761例儿童完成检测。为排除缺铁对红细胞参数的影响，本研究删除50例血清铁蛋白<30 μg/L的儿童数据[5]，最终共有711例纳入统计学分析，其中男415例，女296例，平均年龄(4.58±1.00)岁。共检测出地贫基因携带者151例，携带率为21.24%。将地贫基因携带者定义为研究组，其余儿童纳入对照组，两组儿童性别、年龄及血清铁蛋白等背景数据比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。该研究经东莞市南城医院伦理委员会审核并批准实施。

表1 两组儿童性别构成、年龄和血清铁蛋白比较

1.2检测方法 所有研究对象均于上午抽取空腹静脉血，分别进行血常规、血清铁蛋白和地贫基因检测。五分类血常规采用西斯美康XT-4000全自动血细胞分析仪检测；血清铁蛋白采用罗氏602电化学发光仪检测；采用跨越断裂点聚合酶链反应技术和DNA反向点杂交芯片技术(RDB)检测常见的α和β-地贫基因突变或缺失[6-7]。

2 结 果

2.1两组儿童RBC参数比较 研究组儿童红细胞比容(HCT)、Hb、MCV、MCH、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)水平均低于对照组，RBC计数高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组儿童RBC参数比较

2.2RBC参数筛选地贫基因携带者的ROC曲线分析 RBC计数、HCT、Hb、MCV、MCH、MCHC对筛选地贫基因携带者均有一定价值，其AUC分别为0.867、0.669、0.785、0.927、0.956和0.810，其中MCH单因素预测曲线的AUC最大，以25.15 pg作为其截断值时，其灵敏度为0.874，特异度为0.982。然后将各参数按照ROC曲线所得的截断值进行分组，进一步进行二元逻辑回归分析，筛选出RBC计数、MCV、MCH、MCHC可作为联合预测地贫携带者的参数，对逻辑回归方程所得的概率值进行ROC曲线分析，结果显示，上述6项参数联合预测地贫基因携带者的AUC为0.951，灵敏度为0.874，特异度为0.984。见表3。

表3 RBC参数单独或联合筛选地贫基因携带者ROC曲线分析

2.3学龄前儿童MCV和MCH截断值与现有标准的筛选效果比较 本研究MCV截断值和现有标准筛选地贫基因携带者的灵敏度分别为0.854和0.823，特异度分别为0.918和0.935，准确率分别为0.904和0.917，与地贫基因诊断的一致性检测Kappa值分别为0.730和0.754；本研究MCH截断值和现有标准用于预测地贫基因携带者的灵敏度分别为0.874和0.974，特异度分别为0.982和0.475，准确率分别为0.959和0.662，Kappa值分别为0.875和0.348，见表4。

表4 MCV和MCH截断值与现有标准筛选地贫基因携带者效能比较

3 讨 论

地贫是我国东南部发病率最高的遗传性贫血，珠蛋白基因检测是其确诊依据，但由于各地经济发展不均衡，临床医生尤其是基层医生和患儿家长对本病认识不足，导致常规进行基因检测较难普及[8]。目前，国内外筛查地贫基因携带者均首先进行血液学筛查，一般以MCV、MCH作为首选筛查指标，然后血液学筛查结果异常人群再进行地贫基因检测，以排除或确定诊断[9-10]。

RBC参数，尤其是MCV和MCH，一直都是筛选地贫患儿的首选指标，具有较高的灵敏度和特异度[11]。本研究评估了RBC参数单独及联合筛选地贫基因携带者的效能，结果表明，RBC计数、MCV、MCH和MCHC等4项参数的AUC均超过0.8，其中MCV和MCH的AUC超过0.9，具有较好的筛选价值。随后将RBC参数分组后进行二元逻辑回归分析，并对逻辑回归方程所得的概率值进行ROC曲线分析，结果显示，联合RBC计数、MCV、MCH、MCHC 4项参数筛选地贫基因携带者的AUC为0.951，其灵敏度和特异度分别为0.874和0.984，大致与MCH单独筛选的效能相当(AUC、灵敏度和特异度分别为0.956、0.874和0.982)。因此，作者认为，MCH、MCV单独筛选地贫基因携带者的效能已经较高，没有必要联合其他RBC参数进行筛选。

临床上一直以MCV<80 fL或(和)MCH<27 pg作为地贫患者筛查的血液学指标[12]，但不同年龄段人群，尤其是6岁以下儿童，MCV和MCH的参考范围不尽相同[13]，因而有必要分年龄组确定筛查标准。本研究结果显示，学龄前儿童MCV和MCH筛选地贫基因携带者的截断值为80.35 μL和25.15 pg，其中MCV截断值与现有标准80 μL相差不大，其灵敏度、特异度及准确率大致相同；而MCH的截断值与现有标准(27 pg)相差较多，其灵敏度低于现有标准(0.874vs.0.974)，但特异度和准确率明显高于现有标准(0.982vs.0.475、0.959vs.0.662)，与基因诊断的一致性也明显高于现有标准(Kappa值分别为0.875和0.348)。因此，作者认为,MCH为25.15 pg是学龄期儿童更为适合的地贫基因携带者筛查标准，但本研究样本量较小，且检测区域比较局限，无法完全排除区域[14]和性别[15]对RBC参数的影响，因此，该标准是否能推广应用，仍需进一步多中心、大样本的研究进行验证。

临床上可单独采用MCV和MCH作为地贫基因携带者的筛查指标，在学龄前儿童，选择25.15 pg作为MCH筛选地贫基因携带者的截断值更合适，有待进一步研究证实。