外科危重症患者营养支持治疗热点问题有哪些

廖伟

【中图分类号】 R45

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2020）08-004-02

通常情况下，外科的危重症患者大都处在高分解代谢的状态中，而因疾病所导致的胃肠功能紊乱很可能引发患者营养代谢的障碍。且患者体内的蛋白质降低、分解或缺乏能量等情况，都可能對其免疫功能、伤口愈合、组织修复等造成影响，甚至还可能出现营养不良或感染的情况，进而引发恶性循环。对于这一情况，临床上多采取营养支持的手段促进患者及时康复，但在营养支持治疗的过程中仍存在着诸多热点问题，很多患者家属对此存疑。因此，为帮助患者及早康复，下面就来介绍一下外科危重症患者营养支持治疗的热点问题，并进行一一的解答。

一、营养支持的目的是什么？

对于外科危重症患者来说，传统的营养支持主要为患者提供适合其生存的充足氮源及能量，进而适应患者机体代谢的需求，令患者维持瘦肉体状态，最终促进患者及早康复。尤其是在患者的肠道无法将营养完全的消化和吸收时，有效的肠外营养能够为患者体内提供源源不断的营养物质，从而满足其机体需求，这样也可促进治疗。但后经研究调查发现，一些创伤或感染的病情较为严重的患者，因机体的不同产生的代谢变化也存在差异，疾病在生理病理变化时，容易产生代谢失代偿或者高代谢的情况，这些极易引发患者无法适应外源性的影响，所以也加大了营养支持的难度。

所以在对外科重症患者进行营养支持时，不应单单提供营养，而是需满足其热量需求，令患者的细胞得到充足的营养底物支持，这样才能令其进行近似正常甚至正常的代谢，令患者的基本结构得以维持。如果患者机体功能单位，也就是细胞营养底物缺乏时，则可能增多或加速细胞的凋亡，这样则会使患者出现器官功能障碍。由此可见，营养支持的最终目的就是改善患者组织器官的结构和功能，促进其恢复正常水平。

二、患者代谢改变时存在哪些特点？

当患者处于严重应激初始阶段时，其体内会促分解出代谢激素，其中包括胰高血糖素、糖皮质激素以及儿茶酚胺，这些都会出现分泌过多的现象，但胰岛素分泌量则会减少或者根本不变，而糖异生和制糖原分解则会增加，患者的体内还会产生高血糖。另外，患者体内出现的胰岛素阻抗现象还可能导致葡萄糖的利用产生障碍;患者体内分解出的激素可能会加剧蛋白分解的情况，且骨骼肌中的蛋白质也会释放氨基酸等物质。同时，患者受到严重应激的影响，肝脏无法充分对氨基酸进行利用，进而导致血中的支链氨基酸逐渐减少，而丙氨酸以及苯丙氨酸则呈现增加的趋势，患者尿液中的尿素氮也在增加排出量，进而引发负氮平衡情况。

三、什么时间进行营养支持最合适？

当患者处于严重的应激初始阶段时，其通常会伴随酸碱紊乱以及水电解质紊乱的现象，所以极易出现水钠潴留的情况，有时还会产生代谢性酸中毒，且患者机体内亢进分解出的代谢无法被外源性营养所影响，因此不适宜在这种情况下做营养支持，以防无法达到目的，而导致越来越严重的代谢紊乱。所以，当患者处在治疗初期时，应积极保持酸碱平衡以及水电解质的平衡，可进行血容量的补充，进一步减少醛固酮、血管紧张素以及肾素，令在患者机体内潴留的水分可以被迅速排出，进而令其胰高糖素和胰岛素的比例得以恢复。另外，还需注重防治感染，可根据患者病情实时状况为肝脏器官等补充蛋白质和能量，避免出现过度的机体消耗现象。当患者的病情、循环、呼吸等趋于平稳之后，也就是保持酸碱、水电解质平衡的48 ～ 72小时之后在依据相关营养评定内容，进行一定量的营养补充。

四、外科危重症患者营养支持的需求量是多少？

每个人因自身情况差异，所以所需的营养物质也有差异，通常情况下，可以根据人的性别、年龄、体重以及身高等进行数据性推算，判断每个人的基础能量消耗，其中比较常见的推算公式为Harris-Benedict。其中，外科危重症的患者，也就是存在严重应激的患者，其能量代谢和常人存在很大差异，所以在计算这些患者的能量需求量时，应考虑临床校正系数，在计算危重患者的能量需求量时，可选择间接利用能量仪进行测定，同时还可指导患者选择营养物质，能量中的10% ～ 15%是主要的供氮量。依据这样的算法，成年人每天的热量和氮量需求量应按照体重进行计算，状态正常的情况下需要105 ～ 125kJ（2530kcal）/kg的热量、1.0 ～ 1.5g/kg的蛋白质，同时还需将热氮比保持在522 ～ 627KJ（2530kcal）∶1g的情况下。

但是对于一些存在严重应激的危重症患者来说，热量补充太多，尤其是补充过多的高渗葡萄糖，则很可能引发有害情况，导致高糖高渗性非酮性昏迷、肝功能损坏、瘀胆以及呼吸衰竭等症状，在此情况下，则应为患者增加氮量的支持，同时降低热量和热氮比率，需进行代谢支持。而代谢支持需遵循以下原则，即支持底物应由氨基酸、脂肪和碳水化合物构成;降低葡萄糖的负荷，保持40%的非蛋白热量，并通过脂肪乳剂进行供给;患者每天应接收的蛋白质量可增加到2g/kg的水平;每天的热氮比应低于418KJ（100kcal）∶1g的水平。

五、肠内营养以及免疫营养的重要性

首先，积极维持肠内的营养可以保持患者的肠黏膜细胞结构完整，令肠道黏膜的屏障得以被支持，进而降低肠源性感染风险。其中肠内营养主要的作用就是：令肠黏膜细胞维持在正常结构下、保持机械屏障、绒毛的高度以及细胞间的连接;保证肠道内固有菌从正常生长的水平;还可促进肠道细胞的正常分泌;且对胃蛋白酶分泌和胃酸分泌有刺激作用，也可形成黏膜化学屏障;同时还可对胃肠道激素以及消化液的分泌产生刺激作用，促进胃肠的蠕动和胆囊的收缩，内脏血液可增加，代谢也可维持正常水平，从而降低并发症发生率。病情严重时尤为重要。

另外，免疫营养对重症患者的康复具有决定性作用，其可影响整体治疗效果。免疫营养主要是对患者体内的免疫细胞进行调控，刺激其应答，进而维持适度且正常的免疫反应。比较常见的免疫营养方式主要包括膳食纤维、核苷酸、核苷、w-3脂肪酸、精氨酸以及谷氨酰胺的补充等。这一营养支持可有效改善患者的肠道菌群，降低病菌产生率。

综上所述，对于外科危重症患者来说，进行营养支持至关重要，这影响着患者的治疗效果。针对此，本文主要介绍了关于营养支持治疗中的热点问题，希望可以帮助到患者。