口服中药辅助治疗对斑块状银屑病的疗效及免疫炎症指标的影响

李雪霁 张海红 杜卓然

【摘要】目的：分析口服中药辅助治疗对斑块状银屑病的疗效及免疫炎症指标的影响。方法：选取2017年1月-2018年12月的118例斑块状银屑病患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各59例。两组患者均给予口服阿维A 胶囊联合外用他扎罗汀凝胶治疗。研究组患者在上述疗法基础上加用口服自拟中药汤剂。两组患者均连续治疗2个月。对两组患者治疗前、后的皮损面积严重指数（PASI）评分及临床疗效进行评价和分析;对两组患者治疗前、后的外周血T淋巴细胞亚群指标及血清肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-8、P物质（SP）、银屑病p27抗原（Pso p27）水平进行检测和分析;对两组患者治疗期间的不良反应发生率及治疗结束后6个月内的加重复发率进行观察和对比。结果：研究组和对照组患者在治疗后的PASI评分均较治疗前下降，且研究组患者PASI评分低于对照组，研究组患者和对照组患者的有效率分别为91.53%和76.27%，研究组患者的疗效分布优于对照组，有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后的外周血CD3+ T淋巴细胞比例、CD4+ T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值均较治疗前升高，外周血CD8+ T淋巴细胞比例及血清TNF-α、IL-8、SP、Pso p27水平均较治疗前下降，且研究组患者的外周血CD3+ T淋巴细胞比例、CD4+ T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值均高于对照组，外周血CD8+ T淋巴细胞比例及血清TNF-α、IL-8、SP、Pso p27水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗期间各项不良反应的发生率及总发生率的差异均无统计学意义（P>0.05）;在随访期内，研究组患者的加重复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用口服中药治疗斑块状银屑病，能够提高疗效、减少复发率、降低炎症反应程度、提高免疫功能，且具有较好的安全性，可用于辅助西医治疗。

【关键词】口服;中药;斑块状银屑病;疗效;免疫炎症指标

【中图分类号】 R758.63

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）08-046-01

银屑病是一种与免疫因素密切相关的慢性炎症性皮肤病，据统计，我国银屑病的发病率约为0.1%～3.0%，发病的高峰期为20～30岁[1]。银屑病主要分为关节炎型、脓包型、寻常型及红皮病型，寻常型银屑病俗称牛皮癣，是最为常见的类型，其中，斑块状银屑病病例约占寻常型银屑病的90%，是皮肤科的常见疾病之一[2]。斑块状银屑病以皮肤出现红斑鳞屑为主要表现，具有反复发作的特点，属于难治性皮膚病。目前，银屑病的确切发病机制尚未完全阐明，西医应用的一线治疗药物主要是甲氨蝶呤、阿维A、环孢菌素等，长期应用副反应较大且无法达到根治[3]，近年来，物理光线疗法、生物制剂治疗、调节免疫治疗等新型治疗相继尝试性应用于临床，虽然取得了一定的进展，但其可靠性仍然有待于验证[4]。中医对银屑病的治疗具有丰富的经验，中药治疗具有疗效好、副作用小、价格低廉等优势，在近年来得到了广泛的应用，特别是在涂搽、熏洗、外敷、药浴等中药外用方面取得了较好的效果[5]。然而，目前学术界普遍认为，银屑病的主要病理变化虽然是皮肤局部的角质细胞异常增生和炎性细胞浸润，但其根本机制是机体的免疫功能紊乱和炎症反应过激，多种免疫细胞、炎症因子、细胞免疫相关通路的异常共同介导了银屑病的发病和进展[6]，中医的观点也认为银屑病的病机在血。相对来说，针对口服中药治疗银屑病疗效的研究不够充分，特别是缺乏对免疫炎症指标的分析，基于此，本研究针对口服中药辅助治疗对斑块状银屑病的疗效及免疫炎症指标的影响进行了研究和分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

连续选取2017年1月-2018年12月XXX医院皮肤科收治的、符合研究纳入标准的118例斑块状银屑病患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各59例，两组患者均签署知情同意书自愿参与本研究。

1.1.1 纳入标准

所有患者均符合人民卫生出版社出版的《皮肤性病学（第8版）》中的斑块状银屑病诊断标准[7]，临床表现为皮疹多发于头皮、背部和四肢，呈暗红色斑块或浸润性红斑，境界清楚，上附白色或银白色鳞状皮屑，部分患者可伴瘙痒，皮损呈反复发作，冬季加重，查体可见蜡滴现象、薄膜现象、Auspitz征、束状发等。中医诊断标准参照中华中医药学会皮肤科分会制订的《寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南（2013版）》[8]，中医辩证为血瘀型，患者多为病程较长，症见皮损硬厚、色暗红或斑块表面干燥易裂，一般伴有瘙痒。舌质暗红、苔薄、脉沉涩。患者均因病情加重而就诊，年龄均大于18岁，临床资料完整。

1.1.2 排除标准

合并恶性肿瘤、自身免疫疾病或免疫缺陷症、重要器官功能不全、血液疾病、急慢性感染性疾病的患者;入组前2月内有应用维A酸、糖皮质激素、免疫抑制剂或外用抗银屑病药物史的患者;对本研究应用药物有过敏史的患者;处于妊娠期或哺乳期患者。

1.2 治疗方法

两组患者均根据《中国银屑病治疗专家共识（2014版）》[9]给予常规治疗，治疗方案为口服阿维A 胶囊（注册证号H20140215，加拿大Patheon公司，10mg×30粒），每日30mg，饭后服用，他扎罗汀凝胶（国药准字H20010159，重庆华邦制药有限公司，15mg：30g）外用，用法为将患处清洗干净后将药物涂抹于患处并轻轻揉擦直到药物吸收，每日1次，晚间用药。研究组患者在上述常规治疗基础上加用口服自拟中药汤剂，方剂配伍为丹参30g、土茯苓30g、白花蛇舌草30g、草河车15g、赤芍15g、石斛15g、白芍15g、乌蛇10g、郁金10g、茯苓10g、甘草6g。热症过甚者加龙胆草、黄芩;兼湿症者加生薏米、防己;风症过盛者加白鲜皮、防风、乌梢蛇。每日1剂水煎服，分2次服用。两组患者均连续治疗2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价

对两组患者治疗前、后的皮损面积严重指数（PASI）评分进行评价和对比，并根据治疗前、后PASI评分变化对治疗效果进行评价，具体标准为①痊愈：经治疗，皮损和临床症状全部消失，PASI评分减少幅度超过90%;②显效：经治疗，皮损和临床症状明显减轻，PASI评分减少幅度为60%～89%;③有效：经治疗，皮损和临床症状减轻，PASI评分减少幅度为20%～59%;④无效：经治疗，皮损和临床症状未减轻或恶化，PASI评分减少幅度不足20%。以疗效为“痊愈”、“显效”或“有效”的病例数占全部病例的百分比计算有效率。

1.3.2 免疫炎症指标分析

于治疗前及治疗2个月末采集两组患者的空腹外周静脉血样本5mL，取3mL全血样本经抗凝处理后采用单克隆抗体免疫荧光法对血样中的CD3+ T淋巴细胞比例、CD4+ T淋巴细胞比例、CD8+ T淋巴细胞比例和CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值进行检测，试剂盒购自瑞典Concentric Medical公司。取2mL血样在室温下静置2h后以3000r/min速度离心10min分离血清，以微量取样器吸取500μL血清样本。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法对血清肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-8、P物质（SP）、银屑病p27抗原（Pso p27）水平进行检测和分析，试剂盒购自美国R&D system。以上检测步骤均严格按照试剂盒使用说明书操作。

1.3.3 不良反应情况分析

对两组患者治疗期间的不良反应发生率进行观察和分析。

1.3.4 加重复发率随访

在治疗结束后对两组患者进行为期6个月的随访，对两组患者随访期内的加重复发率进行调查和分析

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，正态分布的连续计量资料采用（x±s）形式，两组均数的比较采用独立样本t检验，同组治疗前、后均数的比较采用配对t检验，计数资料采用（例，百分率）的形式表示，两样本率、构成比的比较采用χ2检验，当列联表中有20%以上格子的理论频数小于5时采用Fisher确切概率法，有等级关系的频数资料分布比较采用频数表的秩和检验（Mann-Whitney U法），假设检验均为双侧检测，取α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的对比

两组患者一般资料的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者疗效的比较

随访期截至2019年10月31日，两组患者均完成了治疗和随访过程，无退出或失访病例。研究组和对照组患者治疗前的PASI评分分别为（15.56±5.75）分和（16.02±6.13）分，差异无统计学意义（t=0.420，P=0.581），在治疗2个月末，PASI评分分别为（2.23±0.52）分和（6.88±1.76）分，均较治疗前下降，差异均有统计学意义（t=37.068、19.002，P<0.001），且研究组患者PASI评分低于对照组，差异有统计学意义（t=19.462，P<0.001）。研究组患者和对照组患者的有效率分别为91.53%和76.27%，研究组患者的疗效分布优于对照组，有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前、后免疫炎症指标比较

两组患者治疗前的各项免疫炎症指标的差异均无统计学意义（P>0.05），治疗2个月末，两组患者的外周血CD3+ T淋巴细胞比例、CD4+ T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值均较治疗前升高，外周血CD8+ T淋巴细胞比例及血清TNF-α、IL-8、SP、Pso p27水平均较治疗前下降，治疗前、后的差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后研究组患者的外周血CD3+ T淋巴细胞比例、CD4+ T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值均高于对照组，外周血CD8+ T淋巴细胞比例及血清TNF-α、IL-8、SP、Pso p27水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗不良反应发生率和加重复发率的比较

两组患者治疗期间各项不良反应的发生率及总发生率的差异均无统计学意义（P>0.05）;在随访期内，研究组患者的加重复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

本研究结果显示，在常规西医治疗的基础上加用口服中药治疗斑块状银屑病，能够提高治疗效果，减少停药后加重复发率，且不会导致不良反应增加，具有较好的安全性。在近年来的研究[10-12]中，研究者将散瘀消银汤、滋阴活血润燥汤、百癣夏塔热胶囊等口服中药用于辅助治疗斑块状银屑病，均达了的提高疗效、降低复发率的效果，这与本研究結果基本一致。在本研究应用的方剂中，以丹参和乌蛇为君药，其中，丹参具有活血行血、达脏腑而化瘀滞、利关节而通经络的作用，乌蛇性走窜，具有祛风通络、宣发久邪的作用;以土茯苓、草河车等为臣药，具有清热解毒止痒的作用;以白芍、石斛、郁金等为佐药，具有养血敛阴、活血行气、解毒搜风的作用;以茯苓、甘草为使药，具有健脾益气、调和诸药、顾护胃气的作用。在中医典籍中，一般认为银屑病是风寒湿泻入侵血气而致病，故血热、血瘀、血燥等病机贯穿于其发生、进展和复发的全过程，故本研究中以活血、行血、养血、凉血为切入点进行组方，收到了较好的应用效果。

本研究结果显示，在常规西医治疗的基础上加用口服中药治疗斑块状银屑病，能够更加显著地改善患者的免疫功能、降低炎症因子表达水平，这可能是其提高疗效、减少复发的重要机制。近年来的研究[13-15]证实，给予银屑病患者口服养血通络类中药或汤剂，能够降低其血清TNF-α、IL-6、血管生成因子（VEGF）等因子水平，从而达到抑制炎症反应及血管增生的作用，而中药材中的表没食子儿茶素没食子酸酯等有效成份也能够调节辅助性T细胞（Th）1和Th2的平衡，抑制Th1细胞因子表达，上调Th2细胞因子的表达，达到纠正免疫失衡、缓解炎症损害的作用，而本研究选取了T淋巴细胞亚群和TNF-α等炎症因子作为观察指标，也获得了相近的结果。近年来，学者们通过研究[16-17]发现，银屑病与免疫功能失调、炎症性血管损伤、炎症信号转导通路紊乱等因素密切相关，IL-23/Th7、Th1/Th2、Th17/Treg等多种免疫失衡都在其病理过程中发挥了作用，IL-23、IL-17、IL-21、TNF-α等多种炎症因子的过表达和角质形成细胞内的信号转导通路异常共同参与其中。同时，自然杀伤（NK）细胞、CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞等多种免疫细胞的数量和功能异常、固有免疫系统和获得性免疫系统相互作用、免疫信号通路及抗原呈递紊乱等也与银屑病的发病和复发具有密切的相关性[18-19]，銀屑病免疫病理机制的复杂性也使降低其复发率成为一项临床难题。在西医研究领域，先后出现了TNF-α抑制剂、白细胞介素受体抑制剂、T细胞靶向治疗药等多种针对免疫炎症通路靶点的新型银屑病治疗药物[20]，但其作用靶点比较单一，难以达到理想的治疗效果。而中医学在银屑病治疗中提倡的辨证施治与西医的免疫调节具有较大的共通性[21]，多项研究[22-24]证实了中药能够对机体的免疫功能和炎症因子发挥调节作用，特别对于血热证者居多的寻常型银屑病，在准确辩证的基础上采用清热解毒、凉血活血类中药，能够显著提高T淋巴细胞的免疫功能，纠正Th细胞亚群功能、Notch信号通路的异常，下调白细胞介素、干扰素、TNF-α、集落刺激因子、趋化因子等炎症因子的表达，抑制银屑病血管新生和角质增生。因此，本研究中也以凉血活血、解毒搜风为宗旨进行组方，达到了抗炎、调节免疫功能的作用。

综上所述，采用口服中药治疗斑块状银屑病，能够提高疗效、减少复发率、降低炎症反应程度、提高免疫功能，且具有较好的安全性，可用于辅助西医治疗。

参考文献：

[1] Xu F，Wen XR，Yan W，et al.Plaque psoriasis is associated with subclinical atherosclerosis in a Chinese population[J].Australas J Dermatol，2017，58（4）：e271-e272.

[2] Staubach P，Zimmer S.Plaque psoriasis-more than a skin disorder[J].Med Monatsschr Pharm，2017，40（6）：231-233.

[3] Arnone M，Carvalho AVE，Takahashí MDF，et al. Moderate to severe plaque psoriasis - treatment with drugs of the classic scheme[J].Rev Assoc Med Bras （1992），2019，65（4）：530-534.

[4] Erichsen CY，Jensen P，Kofoed K.Biologic therapies targeting the interleukin （IL）-23/IL-17 immune axis for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis：a systematic review and meta-analysis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2020，34（1）：30-38.

[5] 中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会特色疗法学组，寻常型银屑病中医外治特色疗法专家共识（2017年）[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2017，16（6）：547-550.

[6] 李华润，温炬，秦思，等.免疫因素在银屑病发病机制中的研究进展[J].海南医学，2019，30（19）：2561-2565.

[7] 张学军.皮肤性病学（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2013，3：139-141.

[8] 中华中医药学会皮肤科分会，北京中医药学会皮肤病专业委员会，北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会.寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南（2013版）[J].中医杂志，2014，55（1）：76-82.

[9] 中华医学会皮肤性病分会银屑病学组.中国银屑病治疗专家共识（2014版）.中华皮肤科杂志，2014，21（3）：213-215.

[10] 王海亮，刘庆楠，唐鹏，等.散瘀消银汤综合疗法治疗重度斑块状银屑病45例临床观察[J].中医杂志，2018，68（11）：960-962，972.

[11] 丁锐.中药滋阴活血润燥汤联合西医治疗斑块状银屑病疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2017，26（18）：2030-2032，2043.

[12] 杨春生，张玉书，袁荔，等.百癣夏塔热胶囊联合治疗银屑病临床效果[J].中华全科医师杂志，2014，13（3）：207-208.

[13] 宋印娥，李鋒，李雅琴，等.养血通络中药治疗斑块型银屑病疗效及对IL-6、TNF-α、VEGF的影响[J].现代中西医结合杂志，2017，26（21）：2298-2301.

[14] 姜春燕，王莒生，李元文，等.养血化斑汤治疗斑块型银屑病血燥证[J].中国实验方剂学杂志，2015，21（11）：159-163

[15] 付丹丹，胡华，张孟杰，等.表没食子儿茶素没食子酸酯对斑块状银屑病患者Th1/Th2免疫平衡的影响[J].中华皮肤科杂志，2019，26（9）：611-615.

[16] Yawalkar N，Tscharner GG，Hunger RE，et al. Increased expression of IL-12p70 and IL-23 by multiple dendritic cell and macrophage subsets in plaque psoriasis[J].J Dermatol Sci，2009，54（2）：99-105.

[17] Shi Y，Chen Z，Zhao Z，et al. IL-21 Induces an Imbalance of Th17/Treg Cells in Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis Patients[J].Front Immunol，2019，10：1865.

[18] 陶洪，王光满，郑建国，等.早期银屑病关节炎患者NK细胞、CD3细胞与疾病进展的关系性研究[J].国际免疫学杂志，2019，42（3）：285-289.

[19] 王英，王丽丽，韩朔，等.CD4～+T淋巴细胞亚群与银屑病关系的研究进展[J].细胞与分子免疫学杂志，2016，32（6）：834-836.

[20] 朱愿超，孙雪林，胡欣.银屑病治疗靶向药物的研究进展[J].中国药房，2019，30（4）：542-547.

[21] 梅沉成，李玲玲，张云璧，等.中医药对银屑病T细胞相关免疫学作用机制的研究进展[J].中华中医药杂志，2016，31（10）：4129-4132.

[22] 李晓睿，张希琳，李咏梅，等.银屑病从血论治调节T淋巴细胞研究进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2019，18（5）：517-520.

[23] 李星子，徐平，丁佩军.中药对银屑病细胞因子影响的研究进展[J].国际中医中药杂志，2016，23（4）：373-376.

[24] 吕宏蓬，张广中，陈维文，等.中药抑制银屑病血管新生的研究进展[J].环球中医药，2019，12（6）：967-972.