王云凯教授辨证治疗消化性溃疡经验

孙颖 王云凯

【关键词】消化性溃疡;辨证治疗;经验;王云凯

【中图分类号】 R256.3

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2020）08-066-01

王云凯教授，河北省第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省唐山市百名名医、唐山市十大名老中医。享受国务院政府特殊津贴，中国名人评定联合会评为“创新中国百名功臣”，并授予金马奖。擅长消化、泌尿系统疾病和妇科疑难杂症的治疗，治疗消化性溃疡经验丰富，且疗效确切。现对王教授辨证治疗消化性溃疡临床经验介绍如下。

溃疡病是胃肠道与胃液接触部位的慢性溃疡，其形成和发展与酸性胃液和胃蛋白酶的消化性作用有密切关系，所以又称消化性溃疡病（PU）。溃疡病以胃和十二指肠为多见，溃疡发生在胃的称胃溃疡，发生在十二指肠的叫十二指肠溃疡，两者均有溃疡发生的称复合性溃疡。本病以上腹部疼痛为主要特征。由于溃疡在愈合后每易复发，所以患者上腹部疼痛也有屡愈屡发的特点，可长达数年，数十年。没有并发症的病人，其疼痛有典型的节律性，一般胃溃疡是进食—疼痛—缓解，疼痛多在剑突下偏左;十二指肠溃疡是饥饿—疼痛—进食一缓解，疼痛多在剑突下偏右。溃疡病的发作又多有周期性，尤以十二指肠溃疡为突出，好发于每年早春及秋末冬初。本病可发生于任何年龄，男性高于女性。[1]溃疡病防治不当，很可能引发严重并发症如出血、穿孔、幽门梗阻、甚至癌变。中医没有溃疡病的名称，但据其临床特点，王教授认为可以归属于“胃脘痛”和“心痛”的范畴，某些情况又与“吞酸”、“嘈杂”、“呕吐”、“反胃”、“血证”有关。

1 关于溃疡病的病因病机

引起溃疡病的原因西医认为主要为幽门螺杆菌感染、胃酸侵蚀、胃黏膜攻击因子和保护因子失衡等[2]。中医则认为本病的发生原因是多方面的，概括起来主要是：

1.1 饮食因素

《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”如果饥饱无常，或暴饮暴食，特别是空腹过度疲劳时，饱食后又未能片刻休息，更易损伤脾胃，如脾不运化，胃气不降，气机阻滞，则胃脘疼痛，久则酿成本病。另外，饮食的偏嗜，也可引起本病，如脾胃素虚，嗜食生冷，伤及中阳，使脾胃虚寒，脉络拘引，则胃脘疼痛;若嗜食辛辣酒浆及吸烟，损伤脾胃，酿湿生热，蕴结于中，胃气不降，也可引起胃痛、吞酸、嘈杂，久则形成本病。至于其病理变化，通常而论，嗜食辛辣者，多损伤于胃，呈现胃热之证，久则胃阴受损;因于寒凉者，多损及脾，呈现虚寒表现，日久脾阳日衰，生痰停饮，甚或血失统摄。

1.2 情志因素

忧思恼怒，肝气郁结，特别是在就餐前后受到精神刺激，更易使肝气横逆犯胃;肝胃不和，则胃火不降;若肝气顺乘于脾，则脾气壅滞，日久亦可引起溃疡病发生。即病之后，如肝胃不和，初则气机阻滞，胃失和降，继则因肝郁化火，肝气犯胃，损伤胃阴，若火热炽盛，尚可损伤胃络，迫血妄行;久则气滞不畅，血络受阻，引起胃络瘀血之证，即所谓“久痛入络”。如肝脾不和，初则肝气不舒，脾气壅滞，继则因肝郁化火，脾运不及，而致湿热内生;或因脾阳受损，水湿不运，酿湿生痰;日久中阳虚寒，脏腑失煦，血失统摄，因血不循经，引起复杂的病理变化。

以上两种因素，可以单独致病，但饮食不节，脾胃受伤，易被肝气所犯;而肝郁克犯脾胃，脾胃受损者，又易被饮食所伤，因而王教授认为本病的发生，以两种因素合而致病者更为多见。此外，本病每于早春及秋末冬初发病，说明本病与外感寒邪，寒伤中阳有关。再者，本病多见于脾胃虚寒之人，说明体质禀赋与本病的发生也有一定关系。

2 关于溃疡病的分型与治疗

对于消化性溃疡的治疗，虽然有的医家用一方统治，并取得了一定的疗效，但根据本病的不同病机和临床表现，王教授认为应以分型施治为妥。根据临床常见病例，分为肝胃不和证、湿热中阻证、瘀血停滞证、脾胃虚寒证、胃阴不足证五种证型施治，更近临床。

2.1 肝胃不和证

胃脘胀痛，两胁胀闷，食纳量少，食后胀甚，每因情志不遂而发病，伴嗳气，时太息等，苔薄白，脉弦。本型多见于溃疡病早期或疤痕期。治宜疏肝理气，和胃止痛。采用柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。方药组成：柴胡10g，白芍15g，川芎10g，制香附12g，陈皮15g，枳壳10g，木香10g，苏梗15g，延胡索10g，甘草10g。若胃脘撑胀，嗳气转舒，挟食滞者，加炒白术15g、神曲15g ;若肝郁化火，肝火犯胃，胃脘灼痛，吞酸嘈杂，口苦便秘者，加栀子10g、黄连10g、瓦楞子12g、浙贝母12g ;如火热郁滞，灼伤胃络，呕血、便黑者，加藕节炭12g、三七粉3g（冲服）。王教授指出治療此型患者应掌握“治肝可以安胃”并且“忌刚用柔”的原则，做到疏肝不忘和胃，理气慎防伤阴。

2.2 湿热中阻证

胃脘疼痛，嘈杂灼热，口苦黏，恶心欲呕，小便黄，大便黏腻不爽，苔黄腻，脉滑数。本型多见于溃疡病的急性活动期。治宜清热化湿，理气和胃。采用加味清中汤（自拟）。方药组成：黄连10g，栀子10g，蒲公英20g，苏梗15g，枳壳10g，陈皮12g，半夏12g，白豆蔻10g，茯苓12g，甘草10g。若湿重口黏不爽，胸脘痞闷，苔白腻微黄，加藿香12g、佩兰12g ;若热重口臭气秽，大便干结，加大黄6g，厚朴12g。王教授通过长期临床观察，发现此型中HP感染率最高，许多研究发现黄连[3]、黄芩、金银花、黄柏、板兰根[4]、蒲公英、白花蛇舌草[5]等中药对HP均有抑制作用，因此此型中常常适当加用这些药物，王教授尤其喜用蒲公英，蒲公英性苦味甘寒，入肝胃经，能够清热解毒，但蒲公英苦寒不伤中，是药食同源的一味中药，临床应用有较好的疗效。

2.3 瘀血停滞证

胃脘刺痛或如刀割，痛有定处，按之剧痛，痛甚可见肢冷唇黯，舌紫黯或有瘀斑、瘀点，脉弦涩。本型多见于溃疡病的活动期。治宜活血化瘀，理气止痛。采用加味失笑散（自拟）。方药组成：延胡索10g，蒲黄12g，五灵脂10g，丹参15g，檀香5g，砂仁10g，白芍15g，甘草10g。若胃脘刺痛，两胁撑胀，气滞亦甚者，加制香附12g、枳壳10g ;若瘀滞日久，血络受损，络迫血溢，呕血、便黑者，方中蒲黄宜炒用，加花蕊石12g、三七粉3g（冲服）、地榆12g。王教授指出消化性溃疡反复发作，久痛入络，久病必瘀而成瘀血证，因此活血化瘀为治疗首要。

2.4 脾胃虚寒证

胃痛经久，其痛绵绵，喜温喜按，空腹疼痛加剧，得热、得食稍减，劳累或受寒凉后加重，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉虚弱。本型多见于溃疡病的活动程度较轻、趋向愈合时。治宜健脾和胃，温中止痛。采用良附丸（《全国中药成药处方集》）。方药组成：高良姜10g，制香附12g，沉香6g，木香10g，干姜10g，当归15g，青皮10g。若灼心反酸，加乌贼骨15g、瓦楞子12g ;兼有寒饮，泛恶清涎者，加半夏12g、陈皮15g ;中焦虚寒，脾失统摄，大便色黑或呕血者，加白及10g、三七粉3g（冲服）、艾叶10g、侧柏叶12g。若因感受寒凉，胃脘冷痛者，可加吴茱萸2g，最大量一般不超过5g，桂枝10g，最大量一般不超过12g，王教授认为此型应注意不宜过用久用辛香温燥的药物，若温通太大易引起消化道出血，不利于溃疡的愈合。

2.5 胃阴不足证

病程历久，胃脘隐隐灼痛，日暮较重，饥不欲食，心中烦热，入夜口干，消瘦乏力，大便干结，舌红少苔，或舌裂少苔，或中剥，脉细数。本型多见于溃疡病的慢性退行期。治宜益胃养阴，和中止痛。采用沙参麦冬汤（《温病条辨》）加味。方药组成：沙参15g，麦冬12g，玉竹15g，天花粉15g，白芍15g，白扁豆15g，桑叶12g，甘草10g。王教授指出对于胃阴不足的患者应用甘凉润燥法以养阴益胃，用药时应选用滋阴而不腻膈的沙参、麦冬、石斛等，而不选用生、熟地等有碍脾胃之品。若疼痛较剧，加辛散疏郁而不燥的川楝子10g、佛手12g ;胃脘灼热，嘈杂反酸，加煅瓦楞子12g、黄连10g、蒲公英15g，而不用温燥的吴茱萸。

王教授认为本病虚证多于实证，李东垣说：“百病皆由脾胃衰而生也。”中医理论中“脾胃虚弱是溃疡病发病的根本，正气不足难以抵抗外邪，邪气滞留伤胃而发病”，秦璟灏[6]、晏喻婷等[7]的临床报道均证实了这一点。而虚证又以虚寒者多见。在分型治疗中，还可结合疼痛的性质、嘈杂反酸、吐血便黑等情况选加药物，如胃脘冷痛选加檀香、砂仁;痞闷疼痛加木香、枳壳;胀满疼痛可加制香附、厚朴;刺痛剧烈加延胡索、丹参之类。嘈杂反酸加黄连、吴茱萸、瓦楞子、乌贼骨。其中乌贼骨、瓦楞子的主要成分是碳酸钙，能中和胃酸并覆盖在胃黏膜的表面形成保护膜，从而缓解胃酸引起的临床上的症状，尤其是可以快速止痛，但不宜久服[8];呕血便黑加三七粉、艾炭、地榆炭等，其中三七粉一方面可以活血化瘀，改善血液循环，清除溃疡及其周围组织的炎症;另一方面可以促进胃、十二指肠黏膜的再生，加快修复，使溃疡愈合。[8]

3 关于溃疡病的调护

王教授指出消化性溃疡不仅是一种慢性病，同时也是身心疾病的一种，其治疗恢复需要一个长期过程，且这个过程需要药物、饮食、心理情绪、运动锻炼等多方面的结合才能完成。在饮食调护方面注意饮食要清淡、新鲜、营养丰富且易于消化，忌食凉、辣、硬、酸等食物，有研究表明对消化性溃疡患者进行饮食调护，不仅可促进其科学饮食，还可帮助患者减轻疼痛，促进溃疡愈合，降低溃疡的并发症和复发率[9]。其次要对患者进行健康教育，使其建立良好的心态，改变不良的生活方式，避免过度紧张与劳累，且可选择运动疗法进行康复保健。

4 典型病例

患者王某，男，53岁，2019年8月23日初诊。患者反复上腹部疼痛不适2年，曾于上级医院查胃镜及病理检查确诊为良性胃溃疡，HP（+），曾服奥美拉唑肠溶胶囊、阿莫西林胶囊、呋喃唑酮片等药物治疗，症状时好时坏，现症见：胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，恶心，时嗳气烧心，心烦，消瘦乏力，大便干结，舌红少苔，脉细数。西医诊断：胃溃疡。中医诊断：胃痛（胃阴不足证）。治以益胃养阴，和中止痛。方用沙参麦冬汤合芍药甘草汤加减。处方：沙参15g麦冬12g白扁豆15g桑叶12g玉竹15g天花粉15g白芍15g川楝子10g佛手12g海螵蛸15g，蒲公英15g，甘草10g，6剂，水煎取汁400mL，日一剂，早晚温服。嘱患者忌食凉辣硬及过甜过咸过酸的食物，宜食细软烂易消化的食物，作息规律，保持心情舒畅。

8月29日二诊：服药6剂后，胃脘部灼痛明显减轻，食欲较前好转，但仍嗳气，时烧心，心烦，舌红少苔，脉细数。上方加黄连10g，蒲公英增至20g。7剂，煎服法同前。

9月5日三诊：服药7剂后，胃脘部灼痛基本消失，食欲好转，大便仍干，口干，余无特殊不适。上方去川楝子、佛手、海螵蛸、加火麻仁15g，石斛10g。14剂，煎服法同前。

9月19日四诊：服药14剂后，诸症均好转，精神饮食尚佳，上方加减再服14剂以巩固疗效。3个月后随访未见复发。

5 体会

消化性溃疡病目前已被证实是由理化刺激、幽门螺杆菌等综合因素所致，西医多采用H2受体拮抗剂、质子泵受体拮抗剂以及胃黏膜保护剂等进行治疗[8]，虽然可在短期内缓解临床症状，但是容易复发，长期给药甚至会产生耐药性，影响疗效。传统中医治疗遵循辨证施治原则，依据患者病机、证型特点针对性用药，消化性溃疡病基本证型为肝胃不和证、湿热中阻证、瘀血停滞证、脾胃虚寒证、胃阴不足证等，所谓“百病皆由脾胃衰而生也”，故益气健中、疏肝健脾为该病的常用治疗之法。中医药治疗消化性溃疡病不仅能够缓解症状，还能对其紊乱的消化功能进行调整，提高溃疡病的愈合质量，从而降低其复发率。

参考文献：

[1] 陈曼彤.4504例消化性溃疡胃镜分析[J].中国医师杂志，2006，26（2）：254

[2] 巩绪恒.中西医结合治疗70例消化性溃疡疗效分析[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（98）：19368-19369.

[3] 蒋成，鄢乔锦，刘蔚雯，等.15味中药抑制幽门螺旋杆菌的体外实验[J].福建中医学报，2003，13（6）：30-32

[4] 杜平华，吕品，20种中药材对幽门螺杆菌体外抗菌活性的研究[J].中药材，2001，24（3）：188-189

[5] 孙艳，抗幽门螺杆菌的中药及临床应用[J].解放军药学学报，2000，16（6）：338-339

[6] 秦璟灏.幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的中西医病因及临床特征分析[J].中医临床研究，2019，11（13）：41

[7] 晏喻婷，蔣波涛，张鹏，等.消化性溃疡中医证型的客观化临床研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（25）：2748-2750，2835.

[8] 戴高中.论中医药治疗消化性溃疡的地位及优势[J].中国中西医结合消化杂志，2007，15（1）：61-62

[9] 燕林.饮食调护在消化性溃疡治疗中的应用效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21（9）：83-84